晚期妊娠不是腹腔镜手术的禁忌证

2015-12-01 10:40 来源:丁香园 作者:刘宇
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妊娠期间需要手术干预的孕妇约为 1/130--1/(500-635),最常见的非妇科疾病是急性阑尾炎和胆囊炎,最常见的妇科疾病为卵巢囊肿蒂扭转。

既往认为妊娠是手术的绝对禁忌证,但是随着微创技术的发展及普及,腹腔镜手术的安全性越发被认可,最早的孕期腹腔镜手术为 1991 年实施的腹腔镜下胆囊切除术。由于孕期行腹腔镜手术有子宫损伤、胎儿宫内灌注异常、人工流产和早产等风险,目前关于孕期手术尚存在争议,且关于孕期行腹腔镜手术的安全性研究较少。

最近,以色列 Wolfson 医院的 Eran 教授等进行了一项回顾性对照研究,结果显示妊娠各期行腹腔镜手术均是安全可行的,不影响妊娠结局,文章最近发表在 Archives of Gynecology and Obstetrics 上。

记录 1996 年至 2013 年就诊于以色列 Wolfson 医疗中心行腹腔镜手术的孕妇及其人口学特征(年龄、孕产次、胚胎数目)、主诉、入院到手术的时间、诊断、发热、白细胞增高、手术时间及其并发症、病理报告及产科结局。

术前,所有患者均行超声检查评估胎儿宫内状态,大于 24 周者行胎心监护。术中,所有患者行左侧倾斜仰卧位、全麻,根据子宫大小及位置选择穿刺点(孕早期于脐孔穿刺 10 mm 的 trocar,妊娠中晚期穿刺点定位在剑突与脐孔之间,即距离宫底向上几厘米,共 3-4 个穿刺孔),二氧化碳创造气腹空间,压力维持在 12 mmHg,直径大于 10 mm 的穿刺孔需要缝合筋膜层。术后,无需常规予以保胎药物,注意宫缩情况,必要时予以药物保胎抑制宫缩。术后第一天常规予以超声检查再次评估胎儿宫内状态。

研究期间,共 117 名孕妇接受腹腔镜手术,其中孕早期(≤ 13 周)71 名,妊娠中晚期 46 名(13-26 周 35 名,26-34 周 11 名)。平均手术孕周为 10.1 周,孕早期平均为 7.7 周,中晚期平均为 18.1 周,两组的孕妇年龄、孕产次数及体外受精情况无差异,胚胎数目无差异。

两组的手术指证存在明显差异,孕早期多因卵巢囊肿蒂扭转行手术治疗,中晚期以胆囊炎及持续性附件包块为主。妊娠中晚期从住院到手术的时间间隔为 18.2 h,显著高于孕早期(6.8 h)。两组的手术时长相近,孕早期为 41 min,中晚期为 44.3 min,后者的住院时间显著高于前者。孕早期组共收集到 31 例病例,中晚期 29 例,功能性囊肿(滤泡和黄体)和浆液性囊腺瘤是最常见的病理组织类型,无组间差异。

术后并发症(血肿、输血、伤口感染、二次手术及腹膜炎、阴道出血)是罕见的,且无组间差异,中晚期组 3 名孕妇因宫缩接受保胎药物治疗。随访至分娩,孕早期组 5.6% 早产,中晚期组 9.8%,前者早产剖宫产率为 9.3%,后者为 9.8%,前者足月顺产率为 44.4%,后者为 53.7%,前者足月剖宫产率为 22.1%,后者为 24.3%。

妊娠期间孕妇血液呈高凝状态,腹腔手术术后下床时间早,可有效预防深静脉血栓,因此妊娠各期均可实施腹腔镜手术,但随着孕周的增加,手术对于子宫的刺激可导致早产,同时增大的子宫增加腹壁打孔及制造操作视野的难度,因此既往的观点建议手术时间选择在妊娠中期,以免诱发医源性流产及早产。

但该研究显示妊娠各期均可实施腹腔镜手术且不影响妊娠结局,最高上限可达 34 周,均是安全可行的,但需注意术中保持左侧倾斜仰卧位以维持下腔静脉灌注、腹腔内气体压力维持在 10-15 mmHg。

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编辑: 高瑞秋

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