腹腔镜子宫肌瘤剔除术由于其创伤小，术后疼痛轻，住院时间短，恢复速度快等优点，日益被人们广泛接受。腹腔镜子宫肌瘤剔除术基本步骤包括肌瘤剔除、伤口修复缝合，并从小的手术切口中取出切除的子宫肌瘤。腹腔镜缝合技术是肌瘤剔除术中修复子宫伤口不可或缺的部分。手术人员必须经过长期腹腔镜下缝合打结技术的训练。
虽然倒钩缝合线常用于肌瘤剔除术，但是腹腔镜肌瘤剔除术后相关的肠道并发症很少被报道。近期，香港嘉诺撒医院妇产科 Eric 医生报道了一个腹腔镜肌瘤剔除术中使用倒钩缝合线，术后患者出现小肠糜烂和梗阻的晚期并发症病例，并将病例发表在 International Journal of Surgery Case Reports 上。
病例介绍
患者女，33 岁，因严重腹痛紧急入院。疼痛进行性加重。患者月经周期正常，现处于月经周期第三天。六个月前，患者因月经过多和多发性子宫肌瘤，行「宫腔镜和腹腔镜子宫肌瘤剔除术」。入院时，患者无发热，生命体征均在正常范围内。腹部轻度膨隆，触诊明显压痛反跳痛。阴道检查发现明显宫颈摇摆痛。经阴道超声检查发现子宫增大，结构正常，卵巢肉眼观正常，未发现附件肿块。子宫直肠凹陷处发现少量积液。现有体征考虑急性腹膜炎，行紧急腹腔镜检查。
子宫膀胱凹陷和子宫直肠凹陷处发现血红色液体。一些小肠中度膨隆（图 1a）。一段小肠与右侧子宫角紧密粘连（图 1b），导致梗阻。直肠与左侧子宫背面广泛粘连（图 1c）。用钝性分离和锐性分离将直肠粘连仔细分离。发现一些与子宫相连的缝线（图 1d）包埋在直肠肠系膜下（图 2a）。术者将缝线移除，解除直肠限制，并检查和确定直肠完整性。
将子宫和小肠粘连分离（图 2b）。随之在解除粘连的子宫上发现缝线（图 2c）。观察分离后的小肠，发现一 2 cm×1 cm 的红斑，与之前粘连部位相符（图 2d）。仔细检查后发现相关区域只有小肠浆膜糜烂，并无穿孔。糜烂区使用 3/0 薇乔线缝合。子宫肌层中看到的所有多余的倒钩缝合线被切除，行腹腔灌洗。术后第二天检查发现患者腹部柔软，恢复良好并出院。
图 1： a. 小肠膨隆；b. 小肠和子宫粘连带；c. 大肠和子宫粘连；d. 粘连松解术后子宫发现倒钩缝合线
图 2：a. 包埋在肠系膜中的倒钩缝合线；b. 小肠粘连带和肠梗阻处；c. 子宫上发现倒钩缝合线；d. 小肠糜烂
病例讨论
倒钩缝合线于 1999 年首次应用于外科手术。2004 年，FDA 批准使用双向倒钩缝合线。尽管此技术确有优势，但是并非无任何风险。使用倒钩缝合线术后出现肠道并发症的病例已被报道，但是数量极少。
使用倒钩缝合线严重并发症之一是肠梗阻。肠道并发症似乎和倒钩缝合线的类型无关。2014 年，Romabaut 教授等报告了一例肠梗阻病人，患者也是行腹腔镜下肌瘤剔除术，术后 3 周出现末端回肠绞窄性肠梗阻。
除肌瘤剔除术外，使用倒钩缝合线关闭腹膜时也会导致肠道并发症。2011 年，Thubert 等报道了一例小肠扭转病例，患者行腹腔镜下阴道固定术，使用倒钩缝合线关闭腹膜，术后一个月，患者出现肠梗阻。腹腔镜下子宫切除术，使用倒钩缝合线关闭阴道穹窿也会导致肠道并发症。
鉴于几乎所有的肠道并发症以及形成粘连的病例中均发现倒钩缝合线，研究者认为暴露的倒钩缝合线的长度应控制在最短限度，尽可能避免暴露于腹膜腔内。虽然粘连阻隔薄膜的应用可能对预防伤口粘连有所帮助，但是由于倒钩缝合线的暴露，可能并不能防止肠道并发症。
要点小结
很多外科医生认为腹腔镜缝合技术对技术要求非常苛刻。精通腹腔镜缝合术不仅可对子宫伤口进行适当处理，并且可以关闭死腔，控制出血。传统缝合术的缺点是需要打外科结，需要高密度的外国缝合材料，需要保持恒定张力缝合，存在缝合使组织张力过大风险，减小张力后也必须保持组织相连。相反的，倒钩缝合线以其防滑的特殊设计无需打结。
本病例中，腹膜腔内游离倒钩缝合线是患者出现小肠粘连和肠梗阻的主要原因。缝合线长度太长，并且之后愈合过程中组织收缩使得情况更加糟糕。通过减少腹膜腔多余缝合材料或使用传统缝合技术修复子宫肌层，使游离倒钩缝合线不暴露于腹膜腔，这种并发症是可以避免的。如果发生这样的并发症，应提高警惕，早期诊断，采取有效的措施缓解预后较差的肠道并发症。
