战友@阿刀分享了一个让他一辈子都忘不了的病例:妊娠 7 月患者,术前诊断阑尾炎,术中却发现是误诊,甚至一度怀疑切开了子宫……来一起看看是怎么回事吧。
病例简介:
患者青年女性,停经 7 个月,右下腹痛共 5 天,加重 2 天。近 5 天来,有恶心、呕吐等不适,在院外抗炎治疗,未见明显好转,病情逐渐加重。
查体:右下腹麦氏点稍上方有固定的压痛、反跳痛。范围很局限,患者疼痛定位准确。
辅助检查:WBC:10.3×10^9/L,中性粒细胞比例:83%。B 超提示有右下腹低回声影。
患者是早上入院的,到现在晚上 7 点了。抗生素治疗效果不好,患者仍腹痛难忍。
已请妇产科会诊,会诊意见为和妇产科没有关系。
初步诊断:腹痛原因待查,妊娠合并急性阑尾炎? 拟行剖腹探查术。
按理论上说,取切口用腹直肌切口为好。但是这样的话口子较大,要在腹直肌上。那么就有一点偏内一点了,还易牵拉碰到子宫。
术者结合病人的实际情况分析:压痛很固定、范围也不是太宽,或许取阑尾切口,以最痛点进入会更好些。这样切口下方就是病灶,距离最近,不易伤及子宫。
经慎重考虑,最终选择阑尾切口进入:在麦氏点稍上方,自最痛点进入(如图 1)。
图 1. 阑尾切口标记
依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜,分离肌肉。每一个动作都很小心,怕动了「胎气」。
图 2. 依次切开皮肤各层
分离开肌肉,看到腹膜。还是好怕,不敢轻易打开,怕子宫和腹膜粘在一起。小心的用手反复轮了几下后,钳夹打开。
一打开,看到像血性羊水的液体从切口一直向外流,而且还看到像胎盘一样的组织露出(图 3)。当时就蒙了。
图 3. 疑似打开子宫
到了这个时候,术者是真的怕了,冷汗直冒!
难道真的切开了子宫?可是子宫壁怎么可能那么薄呢?
继续手术,终于长舒一口气(图 4)。
图 4. 卵巢囊肿蒂扭转
原来是卵巢囊肿蒂扭转!
可能大多数普外科医生都有过术前诊断阑尾炎,术中诊断是卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等的经历,相信这样的经历并不令人愉快。
这说明阑尾炎的诊断不易明确,急腹症有各种可能。正如有的战友所说:阑尾炎是普外科医生永远的痛!
在此整理战友们的几点经验:
1. 疾病不典型的多的是,辅助检查永远是辅助的作用,还是要看体征,尤其是急腹症;
2. 在诊断不十分明确或对于比较复杂的患者,手术名称尽量写剖腹探查,而不要直接写阑尾切除术;
3. 术前一定要请相关科室会诊,术中发现非本专业疾病,也要及时请相关科室上台。