病史：患者女，32 岁。孕 40 周，因「阴道流液 3 小时」入院。孕早中期血压正常，近半月双下肢出现水肿，呈指凹性，血压约 140-145/90-95 mmHg，无头痛头晕及视物不清，无抽搐史。于 3 小时前，无明显诱因，出现阴道流液，色清，伴阵发性腹痛。既往史：孕 2 产 1，5 年前行剖宫产一次，无产后出血及产褥感染，无新生儿窒息史。
入院查体：T 36.3℃，P 70 次/分，R 20 次/分，BP 150/100 mmHg。产科检查：宫高 34 CM，腹围 113 CM，胎位 LOA，胎心 146 次/分，宫口开大 3 cm，胎膜已破，羊水色清，先露棘上 2 cm。骨盆外测量：28－30－20－8 CM，耻骨弓角度 85°。后矢状径约 6 cm。
辅助检查：血常规：WBC 7.6×109/L，RBC 3.68×1012/L，Hb 121 g/L，PLT 214×109/L；尿常规：尿蛋白（+）；凝血四项：PT 13.9 s，APTT 31.4 s，TT 9.8 s，FIB 2.11 g/L；心电图：窦性心率，血型：B 型，RH阳性。
思考：对于这个患者你觉得合适的分娩方式是什么？需注意哪些事项？
诊断：1. 孕 40 周，G2P1 2. 子痫前期（轻度） 3. 瘢痕子宫
次日 05：41 剖宫产娩一女婴，Apgar 评分 1 分钟 7 分，5 分钟 9 分，10 分钟 10 分。体重 3500 克。剖宫产术中子宫收缩好，出血 200 ml。
6：40 术毕清理阴道积血 300 ml，BP：85/43 mmHg，心率 120 次/分。SPO2 97，口唇无发绀。 予另开一条静脉通路，2% 催产素静点。
6：55 产妇无不适主诉，BP100/82 mmHg，SPO2 97，P 110 次/分，再次清理阴道积血 200 g，鲜血 50 ml。
补充诊断：产后出血。
思考：你认为这时该如何处置？
予心电监护，按摩宫底，予促宫缩药物，4% 催产素静点，米索前列醇 200 mg 肛用，补液治疗。
7：20 BP 80/40 mmHg，P 130 次/分，再次清理出阴道积血 500 g。予复查血常规，凝血四项，3P 试验等。予多巴胺 100 mg，间羟胺 50 mg 入 5% GS 500 ml 升压后，BP 115/61 mmHg。考虑：宫缩乏力，产后出血，失血性休克。血常规：RBC 2.22×1012/L，Hb 76 g/L，PLT 230×109/L；凝血四项：PT 14.5s，APTT 33.2 s，TT 12s，FIB 4.12 g/L，3P 试验阴性。
思考：你认为这个化验结果正常吗？接下来该如何处置？如果手术能否进行子宫全切术？
此时已输液约 3000 ml，晶体胶体比例约 2：1，立止血 1 KU 入液。
8：00-10：00 在全麻下行子宫全切术。术中见子宫呈布袋状，下段及宫颈组织水肿，术中出血约 100 ml。术中输液 4750 ml（晶胶搭配），血红细胞 6 U，血浆 600 ml。全麻插管，开放大静脉输液，监测 CVP。 低分子肝素 5000U 皮下肌注。 术后转入 ICU 后意识清晰，要求拔管，给予拔管。氧气 5 L/min 吸入。后突然神志不清，意识丧失，瞳孔散大，球结膜水肿，光反射消失，角膜反射存在。
10：30 20% 甘露醇 250 ml 快速静点，佛美松 20 mg 入液，呼吸机辅助呼吸 BP 100/45 mmHg，P 110 次/分，贫血貌。重度昏迷双侧瞳孔散大，右侧约 7 cm，左侧约 8 cm，光反射消失，瞳孔边缘欠规则，眼底：视乳头边缘可，动静脉较细。双肺呼吸音粗，四肢肌张力较高，巴氏征（－）。
内科会诊：昏迷原因待查，考虑缺血性脑病。
处理意见：1. 补血补液；2. 防治脑水肿；3. 急查肝肾功，血糖，电解质；4. 应用清除自由基及改善脑代谢药物；5. 保护重要脏器如：西地兰，速尿等。
予速尿 20 mg，西地兰 0.4 mg。凝血四项：PT 26.5 s，APTT 111.5 s，TT 18.4 s，FIB 2.4 g/L。血常规：WBC 23.4×109/L，RBC 1.64×1012/L，Hb 57 g/L，PLT 148×109/L血生化：血 K+ 4.84 mmol/L，Na+ 130 mmol/L， Cl- 91.2 mmol/L，TCA 1.03 mmol/L，CO2CP 10mmol/L。
11：00 患者突然神志不清，意识丧失，瞳孔散大，球结膜水肿，光反射消失，角膜反射存在。
11：55 患者仍处于浅昏迷状态，呼吸机自主呼吸模式氧浓度 45%，BP 110/60 mmHg，P 120 次/分，光反射存在，移动性浊音阳性，阴道有活动性出血，按压腹部阴道出血增多，伴血块，共约 300 ml。
思考：你觉得此时该如何进行抢救？此时手术是否合适？
12：05-15：00 在全麻下行剖腹探查术。术中补液，输血 RBC 6 U，新鲜冰冻血浆 200 ml，急采血小板 1 人份，泰能 1 g 静点。速尿 20 mg，葡淘糖酸钙 2 g 入液。术中见腹腔暗红色血水 1000 ml。组织水肿。阴道残端广泛渗血，并有血肿。行缝扎，电凝。反复多次仍有再次出血。术中压迫后，松开，再次出血。行双侧髂内 A 结扎术。
术后体温 38-39.3 ℃，呼吸机自主模式（PEP 9-6，氧浓度 50％，频率 28-40 次/分）。P 188-156 次/分，血压 195/67-90 mmHg。神志清晰，反应灵敏，针眼处少量淤点淤斑，瞳孔正大等圆，视物清，双肺可闻及干罗音，左肺底可闻及细小水泡音。心音欠有力，心界稍大，心尖部可闻及 2-3 级收缩期杂音。腹胀，肠鸣音未闻及。刀口覆料干，腹腔引流液血水样，尿量 100 ml/h，色清。
血常规：WBC 19×109/L，RBC 2.06×1012/L，Hb 62 g/L，PLT 39×109/L；凝血四项：PT 62 s，APTT 115 s，TT 23 s，FIB 6 g/L；尿常规：尿蛋白（+ +）, 尿隐血（+）；心电图：窦性心动过速，Ｖ2-5，T 波倒置；胸片：肺水肿；血气分析：PH 7.62，PaCO2 23.5%，PaO2 60.5%，K+ 2.02 mmol/L；末梢血糖 4.8 mmol/L。
思考：你认为这个患者的处置有哪些不妥当的地方？接下来如何处置？
以下问题你想到了吗？
1. 患者骨盆出口径偏小，出口横径与后矢状径之和小于 15，因为宫高/腹围为 34/113 cm，估计胎儿体重大于 3500 g，易出现第二产程停滞、难产等情况。且患者有剖宫产史，子痫前期应尽量缩短第二产程。分娩方式应尽量选择剖宫产术。
2. 患者胎膜已破，尿常规检查有无尿蛋白可能会受羊水污染。子痫前期的诊断可能并不准确。
3. 记录出血 500 毫升时, 血压为 85/43，说明出血量姑计不准确,
4. 当患者进入休克晚期凝血功能障碍术中缝扎、电凝等效果都不好，压迫止血是唯一办法，辅以输注血浆、凝血因子等。如果术中压迫有效，但放开后再次渗血，可考虑用宫腔填塞用纱布条填塞盆腔，自腹部引出，同时放置引流管。压迫 24 小时后逐步抽出纱布条（如 1 米/6 小时）。且输注大量血制品后应注意高钾血症及低钙血症。失血性休克液体没有补足以前血管活性药物尽量少用。
5. 患者术后并发MODS，考虑到以下几个方面：
（1） 神经系统：患者血压较高，凝血功能障碍可能导致脑血栓或微血管破裂；脑组织缺血缺氧；且泰能长期应用也可导致中枢神经系统损伤。
（2）心血管系统：患者心肌缺血表现，应积极治疗心衰：控制血压，选用硝酸甘油或硝普钠。
（3）呼吸系统：已出现肺水肿。
（4）腹：肠道菌群异位，胃肠功能不全，可出现逆行感染。
（5）凝血机制：产后DIC，慎用肝素，主张给予大量新鲜冰冻血浆。
（6）肾功能：监测尿量，肾功可。控制每小时入量。
（7）水电解质酸碱平衡：补钾，防高钠血症，能量供应通气后可选用肠内营养。
（8）抗感染：防菌群失调，霉菌血症，目前可能已出现G－杆菌感染。应每日进行血，痰培养，需注意呼吸机导致的医源性感染，插管限7天内。
感谢丁香园战友王炎的精彩分享。如果你对病例尚有疑惑，点击下方信源地址，加入我们的讨论吧！
