本文作者：张崇 襄阳市第一人民医院临床药师
保胎药是妇产科的常用药，但是他们之间的不同你都了解了吗？下面，一起来看一下来自襄阳市第一人民医院的张崇医生分享的相关知识，希望对你有所帮助。
黄体酮类预防孕流产
黄体酮主要从以下两个方面发挥保胎作用：（1）降低子宫平滑肌的兴奋性和对缩宫素的敏感性，保持子宫肌层静止，抑制收缩；（2）妊娠后促进母胎界面 CD56+淋巴细胞分泌封闭因子，诱导母胎界面的免疫耐受。
1.肌注黄体酮
多为油剂型，注射后吸收迅速，无肝脏首过效应，生物利用度高。注射后 6～8 小时血药浓度达到峰值，可持续 48 小时。常用剂量为 10～20 mg 每天，视情况也可隔日 1 次，最大剂量为 100 mg 每天，用至疼痛及出血停止。其特点为疗效确切，价格低廉，尤其是在使用辅助生殖技术怀孕的孕妇。
2.阴道用黄体酮
是目前唯一可以替代肌肉注射制剂的给药方式。剂型主要由黄体酮缓释凝胶和微粒化黄体酮胶囊。常用剂量为，黄体酮缓释凝胶 90 mg 每天，微粒化黄体酮胶囊 300～800 mg 每天。给药后可迅速被阴道上皮细胞吸收并迅速扩散至宫颈和宫体。此种给药方式的特点是子宫局部药物浓度高，给药 1 小时后即可到达子宫内膜和肌层，并于 4～5 小时达到稳定浓度。由于药物主要分布于局部，血药浓度明显低于肌肉注射给药，由此减少了全身性副作用。
3.口服黄体酮
包括微粒化黄体酮胶囊和地屈孕酮。给药后约 2～3 小时后血药浓度达峰，以后逐渐下降，72 小时消失。常用剂量为 200～300 mg 每日，可分两次服用，每次剂量不能超过 200 mg，服药时间要尽可能远离进餐时间。
由于口服制剂需经胃肠道吸收，并具有肝脏首过效应，生物利用度较低，仅有约 10% 可产生生物活性，且血药浓度不稳定，其疗效不及肌肉注射和阴道用黄体酮。此外，由于需要给予的剂量较大，所产生的副作用也明显增加。
需要说明的是，由于早期流产 50%～60% 可由胎儿染色体异常所引起，此种情况，即使经过保胎能够顺利生产，子代常患有先天性疾病，而流产则为优胜略太、自然选择的结果。而且，国际上对于先兆流产是否需要补充孕激素目前仍有争议。
这些情况是否有保胎的必要性，需要医生仔细评估并充分争取患者的意见。因此，不管是给予何种剂型的黄体酮，给药前均应明确使用指征，避免滥用。
对于复发性流产，孕激素补充是否能减少流产的发生率目前仍无统一的结论。对于不明原因导致的复发性流产，孕激素补充可能是有益的。如果选择给药，一般从排卵后 3 天开始，至孕 10 周。各种给药方式均可采用。
此外，对于有以下情况者，应禁止或非常谨慎的使用：(1)存在动静脉血栓或血栓高危患者；(2)存在静脉炎、中风等病史者；(3)乳腺恶性肿瘤或生殖器激素依赖性肿瘤患者；(4)严重肝损伤患者；(5)严重肾病、心脏疾病和高血压患者。
其他预防流产的药物
1. 人绒毛膜促性腺激素（hCG）
hCG 的分子结构与促黄体激素（LH）高度同源，其区别仅在于 hCG 有独特的β亚单位，半衰期和活性均较 LH 长。目前应用于临床的 hCG 包括尿源性 hCG（uhCG）和基因重组 hCG（rhCG），两者的分子结构和药理作用相同，rhCG 250 μg 相当于 uhCG 6 750 IU。
从理论上讲，hCG 作用于 LH 受体，可替代 LH 的功能，发挥黄体支持作用。除此之外，hCG 可促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时能刺激孕酮的形成；hCG 抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激，并吸附于滋养细胞层表面，抑制母体淋巴细胞对胚胎滋养层的攻击；还可刺激甲状腺 TSH 受体，促进甲状腺激素的合成。
就临床研究而言，hCG 用于先兆流产和复发性流产的结果并不一致，可能并不优于黄体酮。因此，这方面的应用尚需要进一步的研究。
2. 维生素 E 和宫缩抑制剂
维生素 E 分为天然和合成两种，主要的作用有调整性腺功能，促进能量的代谢，改善微循环，增加组织中氧供应，防止胆固醇在血管壁沉积，保持动脉弹性，抗氧化及护肝。宫缩抑制剂的种类较多，多用于先兆早产，延长孕周。维生素 E 和宫缩抑制剂从理论上讲对预防早产均有一定的作用，但临床结果尚无不完全一致，需要进一步的研究来证实其有效性。
早产的药物预防
有 3 种特殊类型孕酮能预防早产，分别为：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17α羟己酸孕酮酯。各自的适应证略有不同：
1. 对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用 17α羟己酸孕酮酯。
2.对有前次早产史，此次孕 24 周前宫颈缩短，CL<25 mm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊 200 mg 每天 或孕酮凝胶 90 mg 每天，至妊娠 34 周。
3.对无早产史，但孕 24 周前阴道超声发现宫颈缩短，CL<20 mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊 200 mg 每天阴道给药，或阴道孕酮凝胶 90 mg 每天，至妊娠 36 周。
先兆早产的药物治疗
1.宫缩抑制剂
(1) 钙通道阻滞剂
目前用于治疗早产的主要为硝苯地平。能降低 7 天内发生早产的 24%、孕 34 周前发生早产的 17%。始剂量为 20 mg 口服，然后每次 10～20 mg，每天 3～4 次，根据宫缩情况调整，可持续 48 小时。副作用相对较少，但服药中应注意观察血压，防止血压过低。
(2)前列腺素合成酶抑制剂
主要为吲哚美辛。可非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。吲哚美辛能明显减少 48 小时与 7 天内发生的早产，也能降低妊娠 37 周内的早产。
常用方法为：于妊娠 32 周前的早产，吲哚美辛起始剂量为 50～100 mg 经阴道或直肠给药，也可口服，然后每 6 小时给 25 mg，可维持 48 h。副作用：在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等。
包括吲哚美辛在内的所有前列腺素合成酶抑制剂在妊娠 32 周后使用可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，一般不建议使用。如果要用，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。
（3） β2 肾上腺素受体激动剂
常用药为利托君，可降低 48 h 内发生早产的 37%、7 天内发生早产的 33%。起
始剂量 50～100 μg/分，静脉点滴，每 10 分钟可增加剂量 50 μg/分，至宫缩停止，最大剂量不超过 350 μg/分，共 48 h。使用过程中应密切观察心率和主诉，如心率超过 120 次/分，或诉心前区疼痛则停止使用。
主要不良反应有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿。心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者禁用。
（4）宫缩受体拮抗剂
常用药为阿托西班。可竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。起始剂量为 6.75 mg，静脉点滴 1 min，继之 18 mg/小时维持 3 h，接着 6 mg/小时持续 45 小时。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较贵。
2.硫酸镁
高浓度的镁离子可直接作用于子宫平滑肌，拮抗钙离子对子宫的收缩活性，预防早产；同时，对胎儿的神经系统亦有保护作用。常用方法为 25% 的硫酸镁加于 5% 的葡萄糖 100 ml 中，30～60 分钟内滴注完毕，然后以 1～2 g/h 的剂量维持，每日总量不超过 30 g。2013 年以前，注射用硫酸镁在 FDA 的妊娠药物分级中为 A 级。然而，近年的研究证实，长期暴露于硫酸镁可造成胎儿和新生儿骨胳脱钙甚至骨折。鉴于此，FDA 建议在预防早产时，注射用硫酸镁的使用时间不应当超过 5～7 天。此后，注射用硫酸镁从 A 级降为 D 级药物。
除此之外，在应用注射用硫酸镁时，还应当注意患者的肾功能，肾功能不全时应当减量；有心肌损害和传导阻滞时应当慎用；同时，必须备好 10% 葡萄糖酸钙。在使用过程中，必须定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，监测血镁浓度。因为血镁浓度超过 5 mmol/L 可出现肌肉兴奋性抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失；达到 6 mmol/L 可发生心律失常甚至呼吸停止、心跳停止。一旦发生中毒，应立即停药，并以 10% 的葡萄糖酸钙 10 ml 缓慢注射。
3. 糖皮质激素
主要用于促进胎儿的肺成熟，减少出生后并发症。常用药物为倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠 28～34+6 周的先兆早产应当给予 1 个疗程的糖皮质激素。倍他米松 12 mg 肌内注射，24 小时重复 1 次，共 2 次；或者地塞米松 6 mg 肌内注射，12 小时重复 1 次，共 4 次。即使早产临产，来不及完成完整疗程，也应给药。
需要注意的是，糖皮质激素不可长期和/或过量给药，否则可能会影响胎儿的宫内发育编程，增加成年期精神性疾病、代谢性疾病和心血管系统疾病的发生风险。
作者简介：
张崇，药理学硕士，襄阳市第一人民医院临床药师、执业医师。长期从事发育毒理学和药物治疗学研究，已发表领域内研究论文 10 余篇，SCI 收录 6 篇（第一作者 2 篇）。
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编辑｜高瑞秋
投稿 ｜ gaorq@dxy.cn
