1 例胎盘早剥患者的思考
XX，女，孕 38 周，28 岁，孕 2 产 0 ，以「 孕 38 周，腹痛 4+小时 ，自觉胎动消失 」为主诉急诊入院。
4+小时前无诱因出现阵发性腹痛、无阴道流血、流液。后腹痛逐渐加重，急诊入院。
孕期定期孕检，孕期血压、血糖均无异常。既往 1+年前因稽留流产行人工流产 1 次，无大出血病史。
入院查体：血压 135/110 mmHg, 重度贫血貌，宫缩规律，宫缩强，子宫张力大，未闻及胎心。内诊宫口未开，胎膜未破。
急诊行产科超声提示：双顶径 93 mm，股骨长 70 mm，胎心无，胎盘增厚并不均匀。
急诊尿常规提示尿蛋白 3+。
入院诊断：1、胎盘早剥？2、子痫前期重度？3、胎死宫内 4、孕 2 产 0 孕 38 周 LOA 先兆临产
急诊开通手术绿色通道，配血，全麻下行剖宫取胎术，术中探查见宫腔内大量积血块，胎盘有 2/3 早剥面，子宫表面呈紫蓝色，子宫软如布袋。
诊断胎盘早剥明确，且发生了子宫卒中和严重的宫缩乏力。联系继续配血，药物加强宫缩，同时加压缝合子宫止血。但缝合结束发现各个创面及针孔出血不凝固，考虑并发弥散性血管内凝血（DIC），术中给予血浆 400 ml，纤维蛋白原 1 g 静脉输注，继续配血。
输入血浆及纤维蛋白原后创面出血停止，可见小的血凝块，再次查看各创面无渗血，逐层关腹，留置盆腔引流管。术后转入重症监护室，术中估计出血量 1000 ml，且血凝常规异常，纤维蛋白原 1.5 g/L。
重症监护室的同志们再次积极联系配血，但是出现了一个问题，大量输血，一个三级医院没有那么多血，需要申请并派车去中心血站拉血，这个过程大家可以想象有多繁琐。有备用的纤维蛋白原，立即给予 2 g 静脉滴注，半小时后引流袋已经 500 ml 血，这说明凝血异常没有纠正，创面继发出血。纤维蛋白原 2 g 静脉滴注。和患者家属沟通病情后给予 VII 因子静脉滴注。术后 2 小时，血终于来了，两条静脉通路加压输血，同时更换引流袋。
大概 1 小时后患者面色转红，乏力好转，引流袋引流血 20 ml，血压 170/110 mmHg，心率 90 次/分，呼吸 24 次/分，血样饱和度 99%。急诊复查血凝常规提示纤维蛋白原 2.4 g/L。在重症监护室继续治疗 2 天，患者病情稳定，转回产科病房，对症支持治疗，此后痊愈出院，保留了子宫。
那么这位患者诊断是很明确的，胎盘早剥，重度子痫前期。
胎盘早剥（placental abruption) 指妊娠 20 周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发生率约为 1%，属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅速，若处理不及时可 危及母儿生命。
确切发病机制不清，考虑和血管病变、机械性因素、宫腔压力骤减等因素有关。
再次回顾这位患者孕检史。这个孕妇入院两天前在我院门诊做产检，血压 130/80 mmHg，电子胎心监护提示 NST 反应型。而整个的产检过程她的血压没有超过 140/90 mmHg 的，但是她的血压从妊娠初期的 110/70 mmHg 左右增加到了妊娠晚期的 130/80 mmHg 左右，有一两次是 135/85 mmHg，但是没有超过 140/90 mmHg. 入院十天前行尿常规检查提示尿蛋白阴性，此后未再查过尿常规。
入院以后的尿常规检查尿蛋白 3＋，血压 135/110 mmHg，那么我们可以考虑的是患者是一位产前未诊断的子痫前期患者，病情短期内迅速加重。而子痫前期作为胎盘早剥的主要发病高危因素之一已被广泛认知 [2]。 这可能是由于子痫前期患者底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，导致胎盘和子宫壁分离。一旦发生胎盘早剥, 往往会面积广泛, 进展迅速。
这提示我们在临床工作中要 加强对子痫前期患者的监测。有一部分子痫前期的患者是尿常规提示尿蛋白阳性首先出现，早于血压的改变。如果在妊娠晚期，患者是临界高血压的情况下，我们增加尿常规的检验也可能就能早一点发现尿蛋白的异常，从而可避免一些严重的并发症的发生。
胎盘早剥目前有两种常用的分类方法。
（1） 根据底蜕膜出血并形成血肿的主要病理改变分型：
①显性剥离：底蜕膜出血，若剥离面积小，血液易凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。如继续出血，血肿增大可出现阴道流血。
②隐性剥离：底蜕膜出血，血液积聚于胎盘和 子宫壁之间，无阴道流血。
（2）根据病情的严重程度分级，按照胎盘早剥的 Page 分级标准：
①0 级：分娩后回顾性产后诊断。
②Ⅰ级：外出血、子宫软，无胎儿窘迫。
③Ⅱ级：胎儿宫内窘迫或胎死宫内。
④Ⅲ级：产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血。
胎盘早剥典型的临床表现为阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛。但如果患者以典型症状入院时往往意味着临床病程已经进展到一定的严重地步, 也意味着某种程度上的干预时机的滞后和 (或) 错过。
而且，一部分胎盘早剥患者的起始症状并不典型，轻微的阵发性腹痛伴或不伴阴道少量流血可被认为是临产先兆，若出现在一些早产患者身上，可被认为是先兆早产而进行保胎治疗，导致诊断处理的延误，从而错过最佳的治疗时机。
本例患者腹痛 4+小时后入院，那么腹痛开始时自认为可能是临产先兆，且无大量阴道流血而未在意，待腹痛加重时来院已经出现胎死宫内，此后并发 DIC，但并无阴道流血，属于隐性剥离的胎盘早剥，按照胎盘早剥的 Page 分级标准为 III 级。这说明重度胎盘早剥的患者在发病早期出现的临床征象被忽视了, 待腹痛明显加重, 早剥面积往往已经较大, 已失去了可以获得母儿良好结局的处理时机。所以，临床对胎盘早剥患者的处理时机直接关系到该类患者的母儿结局。
本例患者为 III 级隐性胎盘早剥，胎儿已死，重度贫血，宫口未开，病情进行性加重，不具备阴道分娩条件，需立即行剖宫取胎术, 手术指征是明确的。
术中发现子宫卒中，且出现严重的宫缩乏力，但是患者生命体征尚平稳，而且是第一胎，即使冒着术后继发出血、二次手术甚至纠纷的风险，积极保留子宫也是义不容辞的。
但是术中发生 DIC，需大量输血，补充凝血因子，在现有的条件下补充凝血因子，维持生命体征，等待用血，这类事情对基层医院的医生来讲永远都是挑战。
另外，剖宫产术中留置盆腔引流管是必要的，预留了引流管，它就是医生的眼睛，且血液引流出，病人不会觉得腹胀难受，减少发热几率。
综上所述，胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症。临床对胎盘早剥患者的处理时机直接关系到该类患者的母儿结局。正确判断终止妊娠的时机及方式，对于未生育患者，积极保留子宫。对于重症患者，剖宫产术中需要留置盆腔引流管，及时足量的输血时治疗的关键。
参考 文献：
［1］ 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学 ［M］.9 版. 北京：人民卫生出版社， 2018：150-153.
[2] 王亚楠，杨枚. 影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略 [J]. 中国实用妇科与产科杂志 ,2010 年 26( 2):114-118