剖宫产术后发热的思考
患者，女，26 岁，G1P0 孕 39 周，无产兆入院。
基本信息及病史：
患者身高 165 cm，体重 75 kg，孕期各项化验检查未提示异常，产科超声检查未提示异常，骨盆内外测量无异常。无阴道分娩禁忌，患者强烈要求剖宫产终止妊娠，结合患者分娩意愿，择期行剖宫产术。
头孢类药物皮试过敏，术前 1 小时医嘱给予克林霉素 0.6 g 静滴，手术顺利，术中无特殊操作，术中出血 200 ml，皮肤切口给予可吸收线皮内缝合。
术后再次给予克林霉素 0.6 g 加液静点预防感染。
术后 1 日出现了发热，最高体温 38.5℃，血常规提示白细胞 13x109/L，高敏 C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）35 mg/L，前降钙素原（PCT）结果无异常，患者无咳嗽、咽痛，双乳软，无硬结，少量泌乳，拔除尿管后排尿顺利，无尿痛，无腰痛。
宫缩好，阴道流血不多，阴道无异味。给予简单的退热处理（布洛芬悬液 15 ml 一次口服），后体温最低到 37.6℃。术后 2 日再次发热，T:38.7℃。再次行头孢类药物皮试，提示过敏，后使用莫西沙星注射液治疗。
治疗过程中患者反复发热，每日最高体温均>38℃，动态观察血常规和 C 反蛋白一度下降，而后又持续升高。
术后 4 日，血常规提示 WBC 15x109/L，CRP 87 mg/L，PCT 结果无异常。
盆腔 B 超检查未发现异常，切口未提示异常回声，腹部切口无压痛，无硬结，阴道恶露少，无异味。
继续原方案治疗，莫西沙星治疗一周，患者仍反复发热，每次最低体温均>37.5℃，切口出现硬结，有压痛没有反跳痛，复查盆腔切口超声未见异常。
重新再次行头孢哌酮舒巴坦皮试，皮试阴性，更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦治疗。
同时外科会诊，虽盆腔彩超未提示切口有异常回声，但是切口出现压痛和硬结，局麻下打开切口，可见切口脓液流出，清创，引流。引流次日，患者体温正常，感染指标下降，引流 4 日，切口无红肿、硬结，引流液无脓液，无明显渗出，切口局部涂抹生肌膏出院，此后间隔 3-5 日来院换药，最终痊愈。
剖宫产率持续增高和无医疗指征的剖宫产密切相关，但是此类剖宫产不能降低孕妇和围产儿死亡率，反而增加了术后并发症发生的概率。其中术后发热是剖宫产最常见的症状之一。
患者术后发热是指手术后 24 h～10 d 内有 2 次体温 ≥ 38 ℃ 或手术次日至 5 d 内每天最高体温平均值有 2 次 ≥ 38 ℃。明确发热的原因对进一步的治疗至关重要。病因的明确可以从以下几方面入手：
1、明确术前是否存在可能引起术后发热的因素；
2、回顾手术过程，了解术中是否存在发热的因素和/或操作；
3、区分术后吸收热和病理性发热；
4、根据发热出现的时间和峰值进一步明确发热的原因。
见表 1
发热特点 发热原因 | 体温（℃） | 起始时间 | 持续时间 | 伴随症状 | 高危因素 |
吸收热 | <38.5 | 术后>13 h | <4 天 | 仅有发热伴随症状 | 血液羊水过多进入腹腔、手术创伤 |
泌乳热 | 37.8～39 | 产后 3-4 天 | 4-16 h | 乳房胀大、肿痛 | 未及时有效母乳喂养 |
腹部切口 感染 | 体温不固定，最高体温可达 38.5℃ 以上 | 术后持续发热，术后体温降至正常后再次发热 | - | 切口红肿热痛，早期切口表现可不明显 | 肥胖、贫血、妊娠合并高血压、低蛋白血症、切口缝合技术不过关 |
子宫切口 感染 | 38.5～39.5 有时表现为持续低热，严重时可达 41.0 或更高 | 术后持续发热，术后体温降至正常后再次发热 | - | 腹部切口愈合好，子宫压痛，恶露有臭味、量多，子宫复旧不良 | 阴道试产时间长、胎膜早破时间长、羊水污染、子宫切口位置过高或过低、手术无菌操作不严格、全身状况差等 |
呼吸道感染 | 不确定 | 不确定 | 不确定 | 咳嗽、咳痰、咽痛等 | 术前合并呼吸道感染、术后抵抗力差，病情加重 |
泌尿系感染 | 不确定 | 不确定 | 不确定 | 尿频、尿急、尿痛 | 如肾盂积水、留置尿管时间相对过长、入量不足等 |
吸收热可自然好转，若体温过高，可对症使用退热药物。泌乳热需要积极排空乳房，必要时口服退热药物和抗生素。无阳性体征，感染指标无异常，和输液相关的发热要考虑输液反应，可停药监测体温。
腹部切口感染、子宫切口感染、泌尿系感染、消化道感染、呼吸道感染都属于感染性发热，经验抗生素治疗的同时需积极留取相关标本行细菌培养指导进一步抗生素的使用。
对于术前孕妇机体有感染隐患，如胎膜破裂时间长、产程延长、多次阴道检查等，手术过程中的无菌操作不严格、切口渗血等 , 要注意足量抗生素预防感染，必要时盆腹腔留置引流管观察腹盆腔情况。
结合本文病历要注意的是，对于切口感染，早期应用强有力抗生素可能导致体征不明显，但是若积极抗生素治疗仍反复发热，要考虑切口因素，可行切口诊断性穿刺尽早明确诊断，合理治疗。
谨记，无论是腹部切口还是子宫切口感染，一旦化脓引起的发热，单纯更换抗生素不起作用，只有进行伤口扩疮冲洗、引流后，体温才能下降，但应同时给予抗生素静脉输液治疗 [3]。
综上所述，剖宫产手术是解决难产、高危产的一种治疗方法，在一定程度上降低了孕产妇及围产儿的死亡率，但是剖宫产手术属于创伤类手术，仍存在许多术后并发症，只有在行剖宫产手术利大于弊的时候，剖宫产才可以称为有效的治疗方法。
所以，作为妇产科医生，要尽可能的消除无指征的剖宫产，减少术后并发症发生的几率。
腹部切口感染、子宫切口感染及盆腔脓肿是剖宫产术后严重的并发症，处理不当可造成感染加重、二次手术、切除子宫，严重时甚至可能危及生命。
所以，对于剖宫产术后发热的病人，需尽早做出正确的诊断和合理的治疗，避免发生不良后果。
参考文献：
[1］ Dellinger EP． Approach to the patient with postoperative fever．In：Gorbach SL，Bartlett JG，Blacklow NR，editors．Infectious dis[1]eases．3rd ed［J］． Lippincott Williams and Wilkins：Phila delphia，PA，2004：817．
[2] 张春莲. 剖宫产术后发热的相关因素探讨及临床处理 [J]. 中国药物与临床，20147，17（6）：897-899