近期，BMJ上发表了一篇孕期急性肝炎的病例，该病例由英国Sheffield皇家海莱姆医院和北部医院的Ankcorn专家、Evans专家和Green教授共同报道。
该病例为一例急性无痛性妊娠期肝炎的报道，介绍了妊娠期急性肝炎的鉴别、诊治和管理等。
一、病例介绍
女性，26岁，孕19周，因急性肝炎、无痛性黄疸由其全科医生转诊。
患者诉嗜睡、活动后心悸4周，发热3天，无其他系统损伤的临床表现。既往史包括首次妊娠时出现先兆子痫，并因此在40+1周以剖宫产终止妊娠。患者报告服用阿司匹林，无其他药物。对青霉素及乳胶过敏，二者均引起皮疹。
患者已婚，育有1子，2岁，在一间药房从事配药工作。否认近期曾去英国以外的地方旅游。无特殊嗜好，无获得经血液传播病毒的危险因素，也无类似症状患者的接触史。
基线血液学检测结果示：谷丙转氨酶1779U/L（参考区间0-41U/L；1U/L=0.02μKat/L），总胆红素65μmol/L（参考区间0-21μmol/L），白蛋白33g/L（参考区间35-50g/L），凝血酶原时间11.4s（参考区间9.7-11.5s）。全血细胞计数正常。在院期间转氨酶进一步升高，凝血酶原时间延长。
二、最可能引起妊娠期肝炎的病毒是什么？
1. 简要解答
病毒因素包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、巨细胞病毒以及E-B病毒。妊娠任何阶段都可能出现上述病毒感染。巨细胞病毒与先天性感染相关，而戊肝病毒与妊娠期爆发性肝炎有关。
罕见的情况还有单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒引起的肝炎，且这些与先天性感染及围生期感染有关。
2. 详细解答
引起病毒性肝炎的常见病因包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、E-B病毒和巨细胞病毒。首先应当考虑的是与先天性感染相关的病毒、可引起妊娠期爆发性肝炎的病毒、以及经血液可传播给胎儿的病毒。
（1）巨细胞病毒与先天性感染有关。在英国，1%-4%的巨细胞病毒阴性（易感）妊娠期妇女，受巨细胞病毒原发感染的影响，而传播至胎儿的总体风险为40%（从孕早期的30%至孕晚期的72%）。新生儿感染应及早发现，出生后前三周的尿液或唾液巨细胞病毒聚合酶链式反应（PCR）阳性有助于诊断。
（2）然而，由于80%的妊娠女性均为隐性巨细胞病毒感染，并未引起注意，因而诊断妊娠期原发感染存在困难。罕见情况下，单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒可引起肝炎，且与先天性和围生期感染相关。
（3）HEV是发展中国家引起急性病毒性肝炎最常见的原因，与爆发性肝炎相关，增加妊娠期的死亡率。相比于其他原因引起的急性肝炎，HEV感染的妊娠期女性预后更差。
据报道，相比于非妊娠女性，妊娠患者的HEV病毒载量显著升高。相关的宿主因素包括妊娠期免疫状态和类固醇含量的改变，升高的类固醇含量可能会增强病毒的复制。
（4）突发肝炎可见于既往HBV感染或急性感染的妊娠妇女。急性HBV感染的临床经过不会因妊娠而改变，但其发展为慢性感染的风险升高。此外，妊娠期急性HBV感染可能与低体重儿及早产有关。
关于妊娠期急性HBV感染最主要的临床顾虑在于其垂直传播率升高，孕前期约为10%，接近分娩时60%。一旦婴儿在此阶段获得HBV感染，那么其发展为慢性感染的机会为90%，而肝硬化及肝细胞癌的风险也随之增加。
（5）预防垂直传播的主要方法是进行新生儿免疫，以及在特定情况下联合使用HBV免疫球蛋白。
核苷（酸）类似物已成功用于治疗高HBV载量（>106IU/mL）妊娠期女性，以及个别急性HBV感染病例，以阻断母婴传播。
除了急性病毒性肝炎，其他引起肝功能检验结果异常的原因应加以考虑。值得注意的是，急性妊娠期脂肪肝往往易与急性病毒性肝炎混淆。下表列举了妊娠期急性肝功能异常时需考虑到的鉴别诊断。
三、急性病毒性肝炎需要行哪些检测？
1. 简要解答
推荐进行血清学检测和PCR检测。需要进行甲、乙、戊型肝炎病毒、巨细胞病毒及E-B病毒的血清学检查以及丙型肝炎病毒的PCR检测。
本例患者戊肝病毒IgM阳性，并经由PCR检测进行了确认。
2. 详细解答
推荐对这些引起急性肝炎的病毒进行血清学及PCR检测。血清学筛查急性甲肝、戊肝病毒、巨细胞病毒及E-B病毒的特异性IgM抗体。
（1）急性HBV感染是通过筛查表面抗原进行确认的，如果表面抗原阳性，则对其全部血清学标志物进行检查（HBV e抗原、e抗体、核心抗体IgM以及总的核心抗体，以及PCR试验）。检测到HBV 核心抗体IgM阳性可确认急性感染。
（2）丙型肝炎病毒感染时，其病毒血症先于丙肝抗体的产生约3个月时间，因此急性感染时，应进行PCR试验对其进行检测。
（3）丁型肝炎病毒检测仅在确认了HBV感染的患者中进行，推荐进行HDV的血清学及PCR检测。
（4）戊肝的诊断主要依赖于血清学检查。早在急性感染黄疸发生后4天，即可能检测到IgM，因此可作为其诊断试验。HEV IgM可持续长达5个月，是一个重要的血清学标志。70%有血清学证据的急性HEV感染患者，其PCR试验也呈阳性。
因此，对于转氨酶高于500U/L的患者，针对HEV的检查是我们实验室的标准程序。如果对血清学试验结果的解读存在困难，或对于免疫系统受损的患者，推荐进行确认试验和HEV PCR检测。
四、患者是如何感染的？
1. 简要解答
戊肝的传播有四种主要途径：粪口途径（污染的水）、动物源性（食物传播）、血液输注和垂直传播。
2. 详细解答
戊型肝炎可以散发，也可流行。戊肝传播据地理区域分布存在不同，共有四种传播途径：粪口途径（污染的水）、动物源性（食物传播）、血液输注和垂直传播。
（1）粪口途径是世界范围内主要的传播方式，与基因1型和2型有关。在发展中国家，粪便污染饮水导致流行爆发，并可导致旅行者的感染。据报道中国、印度、索马里和乌干达等出现过大规模爆发。
（2）与此相反，在发达国家，越来越多的基因3型和4型HEV散发病得到诊断。这些病例被认为是动物源性的，与食用未煮熟的猪肉、野猪、鹿和蚌类有关。
（3）血液制品是HEV的一个可能的传染源，但其风险的大小尚不清楚。与输血相关的HEV感染仅在英国境外有报道。尽管英国尚没有病历记载，但由于2007年，英国血浆捐献样品中HEV RNA的检出率为0.7%，理论上，通过血制品传播的风险仍然存在。
（4）第四个主要传播途径是母婴传播。垂直传播在子宫发生，不同研究报道的传播率在23%-50%之间。
五、应给予患者何种控制措施？
1. 简要解答
应当对患者进行隔离，在传染期内住院，对其进行屏障护理。
2. 详细解答
总体而言，主要的预防措施包括感染控制和免疫。因为存在多种传播途径，因此感染控制较为复杂，但建议加强提供清洁的水源、恰当的卫生设施、充分烹饪的建议、安全处理未经烹饪的肉类，以及安全处置猪粪。
（1）患者检测HEV 基因1型阳性，该病通过粪口途径传播。因此应进行传染控制预防，院内措施包括洗手、在单独房间进行护理、所有与患者接触人员穿戴手套、隔离衣，并注意个人卫生。
（2）传染性持续的时间并不清楚，但在黄疸缓解后2周的时间内，患者血液中仍可分离到病毒。因而在此事件段内，应保持手卫生和感染控制措施。对于免疫系统受损的患者，其排出病毒颗粒的阶段可能会延长，因此感染控制措施需要持续更长时间。
（3）慢性感染定义为血清或粪便中HEV RNA持续6个月以上，应当对所有的接触者提供筛查及感染控制的建议。
（4）筛查血制品是一种可能的干预手段，但其成本效益尚未得到证实。
（5）目前世界范围内还没有针对暴露或感染HEV高危人群的商业化疫苗，但有两种疫苗正在研发当中，且前景乐观。
六、如何管理该患者？
急性HEV以支持治疗为主。推荐定期临床和实验室检查评估急性肝衰竭，或需要尽早与当地肝移植单位进行讨论。
七、此病例诊治情况
1. 诊断情况
诊断该患者为明确HEV导致的急性肝炎（IgM和PCR阳性）。系列血液检查显示转氨酶升高（峰值转氨酶）及凝血酶原时间延长（峰值凝血酶原时间），但临床评估并无肝性脑病。
尽管患者在起病前三个月未出国旅行，但其病毒确定为基因1型。患者也没有其他已知的危险因素，包括与阳性传染源的直接接触、食品相关工作者、及近期境外旅游者的接触。
至此为止，可判定患者是基因1型HEV妊娠期感染病例。
2. 治疗情况
（1）患者在接受了支持治疗后获得了自发临床康复。
曾考虑过给予利巴韦林治疗，但结合其临床特点（没有进一步恶化）、考虑到药物致畸性等，最终决定不进行药物治疗。
（2）预产期后8天，在胎头吸引器帮助下经阴道分娩产下一名女婴。
分娩后，对母亲应用拉贝洛尔预防先兆子痫，婴儿HEV PCR检测阴性，未对婴儿进行特别治疗。
母婴一般情况良好，没有妊娠期急性HEV感染的长期后遗症。
