系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多个器官的全身性自身免疫性疾病。在SLE处于静态且症状得到缓解后至少六个月，患者才能怀孕，多数狼疮孕妇能够平安度过妊娠期，并产下一名健康婴儿。而妊娠自然生理会给呼吸系统造成负担，SLE引起的急性肺失代偿可能会影响母亲和胎儿。
台湾台中荣民总医院妇产科的Y-J A Chen等报告了一例SLE并发狼疮性肺炎患者在妊娠期间发生急性呼吸窘迫的病例，并将文章发表在Lupus杂志上。
病例报告
患者，女，40岁，G 1 P 0，有6年的SLE史和桥本氏甲状腺炎引起的甲状腺功能减退症。患者接受了正规药物强的松和甲状腺素的治疗。确诊SLE后，发现患者有血小板减少并对类固醇或脉冲治疗没有反应。在6个周期的美罗华（利妥昔单抗，重组嵌合抗CD20单克隆抗体）治疗后，血小板计数增加，大约保持在100 000/mm3水平。自SLE诊断后，患者一直口服避孕药。最后一次使用美罗华后6个月，病情稳定。
患者自然受孕，妊娠16周时再次发现血小板减少，在羊膜穿刺后出现子宫收缩。入院时，患者继续接受泼尼松龙和羟氯喹治疗控制狼疮。检查示抗Ro/SSA强阳性和抗La/ SSB抗体滴度阴性。补充C 3 / C4的水平、双链DNA（dsDNA）和免疫球蛋白IgM和IgG同型的抗心磷脂抗体都不明显。
因血小板减少，患者的怀疑诊断是SLE发作，住院期间给予两个疗程的甲泼尼龙治疗。在入院前八周，出现间歇性阴道出血和血小板计数波动。妊娠25周，患者开始出现进行性呼吸困难，少量咳痰，体温短暂性上升至38 °C。结合胸片结果，痰革兰氏染色阴性结果，流感测试阴性结果，以及呼吸功能日益恶化，高度怀疑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的非典型感染（图1）。
图1.孕25周胸片。孕25周，胸片显示双下肺野间质渗透增加。
经验性抗生素（头孢唑啉和庆大霉素）的初步治疗是因为怀疑患者下尿路感染。后来，患者的呼吸功能恶化并出现持续发热。因难以区分狼疮性肺炎和ARDS原因导致的感染，先行抗生素治疗，为治疗疑似肺炎使用抗生素，因患者对青霉素过敏而使用氨曲南。由于类固醇可能会加剧感染，风湿病专家建议静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。
由于病情恶化，患者在经过详细咨询后同意在妊娠26周行剖宫产，一名男婴（体重为834g）出生，出生后1、5、10分钟的Apgar评分分别为5、6、7分。随访患者胸片显示双侧肺泡浸润（图2（a））。CT提示双侧间质性病变。医生经验性使用了美罗培南、左氧氟沙星、磺胺甲恶唑与甲氧苄啶、更昔洛韦。发烧后，抗生素被替换成替考拉宁。
然而，患者的呼吸功能没有显著改善。后来，支气管肺泡灌洗（BAL）结果显示无明显微生物或病毒感染（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒）的肺部出血。考虑到SSA阳性结果可能被多种抗生素治疗掩盖，医生开始怀疑狼疮肺炎。因此，患者接受了类固醇疗法、血浆置换和3天的IVIG治疗。IVIG治疗后，患者的呼吸功能逐渐好转。
根据治疗反应，狼疮性肺炎的诊断终于成立。在第二个IVIG疗程治疗后，胸部X线（CXR）结果明显改善（图2（b））。之后，病人被成功拔管，并转移到普通病房。患者恢复良好，出院时病情稳定。婴儿在出生后106天出院。
图2. 剖宫产术后随访胸片 （a）胸片显示剖宫产术后双侧肺浸润增加；（b）在接受类固醇疗法、血浆置换和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗后病情改善
讨论
与一般人群相比，ARDS在狼疮患者中更为常见，具备侵袭性和高死亡率。然而，怀孕期间ARDS的患病率非常低，估计每10,000个孕妇中16-70例。正常妊娠时呼吸生理改变伴随慢性代偿性呼吸性碱中毒和功能残气量下降。在ARDS中，它的发生明显减少，并影响产妇的氧合能力。
胎儿氧合直接依赖于母体氧气和通过胎盘传输氧气的分压梯度。因此，产妇氧合的降低可导致缺氧，甚至使胎儿宫内窘迫。而产妇ARDS和缺氧对胎儿的影响并没有得到很好的研究，越来越高的胎儿死亡、自然分娩，胎儿心脏畸形和围产期窒息率已被记录下来。
在狼疮患者中导致ARDS的原因很多，其中狼疮患者由于免疫抑制药物经常被使用，肺部常受狼疮累及。尽管狼疮性肺炎被广泛描述，但由于诊断难度，狼疮性肺炎的发生率不超过4％。
狼疮性肺炎的临床表现是非特异性的（如咳嗽、呼吸困难、胸痛、发热和缺氧）和影像学（如单向或双侧肺泡浸润，局灶性或弥漫非特异性）。有两个因素可以帮助诊断。首先，肺炎的发作实际上总是伴随疾病的加重并累及其他器官。第二，该病好发于大多数抗SSA抗体的患者（82％）中。因此，多器官受累的肺炎与抗SSA抗体的结合对诊断更有说服力。然而，无论何种病因，其临床和影像学的表现非常相似，鉴别诊断往往非常困难。
有肺部表现的SLE患者的鉴别诊断包括上呼吸道感染、急性呼吸窘迫综合征、间质性肺病和部分罕见疾病（如狼疮性肺炎、肺动脉高压、肺出血、肺萎缩综合征、隐源性机肺炎和急性可逆性低氧血症）。
鉴于许多狼疮患者免疫功能低下，需要排除感染。无创呼吸取样（如BAL）可以获得下呼吸道标本以便进行显微镜分析和微生物培养。在整个病程中，狼疮活动必须通过临床病史、体检、器官特异性功能测试和血清学研究来共同监测。抗dsDNA抗体滴度，补体水平和血沉速度是疾病活动指数相关的常见指标。
当怀疑间质性肺病时，高分辨率的CT扫描是标准的检测。虽然罕见，临床症状（发热、咳嗽、呼吸困难），胸片中的肺部浸润，CT扫描的异常以及BAL没有明显的病原体培养将有助于狼疮性肺炎的诊断。在伴随胸腔积液的已知狼疮中，胸腔积液抗核抗体（ANA）高水平（>1/160）明显提示胸膜受累。
过去的研究表明，ARDS的孕妇最好选择在妊娠28周后尽快分娩。虽然部分研究人员指出因为氧耗的增加，ARDS的孕妇不适合阴道分娩，但是剖宫产会导致比阴道分娩更快速、更大的体液的交换和失血，也可能会出现较大的生理应激。
在这个病例中，产妇ARDS在妊娠25周开始发作并迅速恶化。在初步治疗后，经验性抗生素并没有使迅速恶化的呼吸功能好转，因此，同时考虑母亲的疾病和胎儿成熟度来确定哪些治疗可以提供最佳的效益是很重要的。结合一系列血清学研究，BAL病原体阴性结果和抗SSA强阳性，怀疑是狼疮性肺炎。
皮质类固醇通常是一线治疗治疗狼疮性肺炎的药物。免疫抑制剂、免疫球蛋白治疗、血浆置换也可以考虑控制SLE的活动。因此，研究者对患者采用了类固醇治疗、血浆置换和IVIG，良好的临床疗效证实该诊断。
另一个值得注意的话题是孕妇中SLE药物的使用。目前，羟氯喹和柳氮磺吡啶在孕妇用药方面是相对安全的。非甾体抗炎药（NSAIDs）（应避免在妊娠晚期使用）、糖皮质激素、环孢菌素、硫唑嘌呤、肿瘤坏死因子抑制剂、免疫球蛋白和他克莫司是妊娠期可以选择的安全药物。所选择的药物可以在SLE复发时使用来缩短疾病病程。
总之，妊娠并发狼疮复发是造成ARDS的关键条件，怀孕期间呼吸道顺应性的降低可能导致伴随疾病的恶化，因此需进行紧急剖宫产。狼疮性肺炎病例中皮质类固醇激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白和血浆置换是有效的治疗选择。
