宫颈癌是中国女性第二常见的恶性肿瘤，每年新发病例约13万，占世界总发病数的28% ，每年约有2万中国女性死于宫颈癌。导致宫颈癌的主要原因是持续感染人乳头瘤病毒（HPV），超过99%的宫颈癌由高危型HPV引起，正常宫颈组织进展为宫颈癌约需8-12年。
宫颈上皮内瘤变（CIN）是宫颈癌的癌前病变，按严重程度可分为CIN1、CIN2和CIN3，不同阶段对应的治疗策略也不同。
日前，为加强妇产科学术交流，提高妇产科医师临床诊治水平与科研能力，2014年中国妇产科学术会议在福州召开。北京大学人民医院妇科赵昀博士在主题发言中，特别强调了生物标志物p16 INK4a在宫颈病变诊治中的重要作用，呼吁应尽早对CIN进行准确分级，并且指出只有合理管理CIN，才能真正降低宫颈癌发病率和死亡率。
近年来，随着生物标志物应用的日益增多，p16INK4a逐渐受到广大临床医生的重视，其可辅助HE染色结果的判读，显著提高CIN2、CIN3诊断准确性和病理医师间诊断的一致性。
2012年，美国病理学会（CAP）和美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）发表指南建议，将特定克隆号（E6H4）的p16INK4a抗体指定为检测HPV感染影响细胞周期调控的生物标志物，该克隆号是全球唯一获得IVD认证的p16INK4a抗体。
在世界卫生组织2014年出版的《女性生殖器官肿瘤分类》第4版中，明确指出宫颈、外阴和阴道鳞状上皮病变的诊断采用LAST术语，应用二级分类命名法LSIL(Low grade squamous intraepithelial lesion) 和HSIL(High grade squamous intraepithelial lesion)，有利于诊断的一致性和可重复性，推荐使用p16INK4a作为辅助LSIL和HSIL诊断的分子生物学指标。
HE染色无法满足临床对可重复性、一致性的要求
目前宫颈疾病的诊疗过程中，临床医生主要依赖组织病理学结果。目前，常用的宫颈组织诊断方法为苏木精－伊红染色法（HE染色），但HE染色受取材、制片过程、病理医生教育背景和诊断经验等人为主观因素的影响较大，诊断术语不一致，从而导致不同医疗机构之间诊断结果可重复性较低，影响诊断结果的客观性，进而影响临床诊疗。
在CIN2诊断过程中，上述不客观的表现尤为突出。CIN2被称为组织学诊断的“ASCUS”（非典型鳞状上皮细胞），表现为约2/3的高度鳞状上皮内病变（HSIL）和1/3的低度鳞状上皮内病变（LSIL），因此病理医生很难作出精确的诊断。目前CIN2的诊断结果一致性较低；即使是在病理医生严格受训的美国，医生对同一病例的诊断也存在较大分歧。
有关HE诊断在不同医师间一致性的研究发现，诊断为良性时，Kappa 值0.52，显示一致性水平中等；诊断为CIN1时，Kappa值0.24，一致性水平一般；结果为CIN3+时，Kappa值0.61，一致性水平较好；而CIN2时Kappa值仅为0.20，表明一致性水平较差，因此，临床上迫切需要更为客观、准确的诊断标准。
p16INK4a：提高CIN判读准确性，指导宫颈癌临床诊疗
CAP和ASCCP的LAST项目研究中通过对6063篇摘要、1210篇全文以及452组数据进行了回顾性分析，拟定一份关于HPV组织病理学命名的推荐。参与讨论的病理及临床专业的44位委员与13位专家得出共识：采用二级命名法（LSIL和HSIL）更具可重复性，有利于病理医师和临床医师交流。
此外，加入p16INK4a检测有助于对CIN进行更准确的分级。对于较难处理的CIN1-CIN2样本，p16INK4a阳性时，可归为HSIL，判为CIN2；p16INK4a阴性则可判为CIN1，归为LSIL。
此外，LAST项目还证实，p16INK4a有助于提高诊断一致性，推荐在以下4种情况下可使用p16INK4a： HSIL及类似非肿瘤性病变需要鉴别诊断时，如不成熟鳞化、萎缩、修复性上皮增生及人工操作所致假象；有疑问的CIN2；阅片人诊断意见不同；HPV检测、阴道镜细胞学提示存在高度病变可能，但组织学诊断为阴性。
尽管LAST项目不推荐病理科医师将p16INK4a应用于鉴别正常组织及CIN1，但大量研究证实，p16INK4a阳性的CIN1患者向高级别病变进展的可能性更大。
美国克里夫兰医学中心相关研究结果表明，CIN1/p16INK4a阳性患者进展为CIN2+的可能性为20.2%，远高于CIN1/p16INK4a阴性患者（4.1%）。因此，p16INK4a有助于判断低级别宫颈病变患者预后，为临床医生随访和治疗提供有力依据。
ASCCP发布的2013年《宫颈癌筛查和癌前病变管理指南》指出，对于阴道镜下活检明确的CIN1病例，建议密切随访细胞学结果；若阴道镜检查发现CIN2+以上病例，大多可采取切除或破坏治疗（青春期女性和年轻女性除外）。
根据SEER研究统计，25岁以下女性宫颈癌发病率仅为1.5/100,000。由于LSIL患者在6-12月内进展为宫颈癌的风险较低，且年轻女性感染HPV多为新增病例，90%可在2-3年内消退，所以推荐采取保守治疗；建议CIN2/p16INK4a阴性的年轻女性，每6个月进行一次细胞学检查或每12个月进行一次HPV检测。
对大多数HSIL患者可采取类似CIN2/CIN3的管理方式，对CIN3病例，建议采取切除或破坏治疗；对CIN2或未明确级别的病例，可以每6个月进行一次细胞学和阴道镜检查，若病变持续24个月、阴道镜检查不满意、病变面积增大或阴道镜检查结果较之前加重，则启动治疗。
赵昀博士的发言中，提及了在给一位53岁女性宫颈癌术后患者进行检查时，发现其阴道镜图像不典型，且与细胞学检查结果AGC-N（非典型腺细胞倾向瘤变）相矛盾，而通过病理活检HE染色能看到阴道壁存在异型腺体，加染p16INK4a和ki-67（细胞增殖指数）后，p16INK4a弥漫性胞浆和胞核着色，ki-67的细胞增殖指数显著增高，为诊断宫颈腺癌阴道转移提供了有力证据。
由此可见，生物标志物p16INK4a的应用，不仅有助于病理科医生明确诊断，还可帮助临床医生更全面的认识癌前病变和宫颈癌特点，有助于患者选择更合理的治疗方式，有效管理宫颈癌癌前病变，降低宫颈癌发病率和死亡率。
