青霉素和其他 β-内酰胺类抗菌药物在治疗性传播感染方面起着至关重要的作用。如青霉素被推荐用于所有临床阶段的梅毒治疗，并且没有经证实的替代疗法可用于治疗神经梅毒、先天性梅毒或妊娠期梅毒。头孢曲松是第三代头孢菌素，推荐用于治疗淋病。
然而临床中，大多数有青霉素过敏史的患者就不会给予 β-内酰胺类抗菌药物治疗，使得许多患者不能得到最佳的治疗。
为规范和指导有青霉素过敏史患者的管理，美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》中对该类患者进行了特别地说明。2021 年 7 月指南进行了再次更新（简称 2021 年 CDC 指南），以替代之前的 2015 年版本。
01 被高估的青霉素过敏率
青霉素是最常报告的过敏抗菌药物之一，美国人群中报告的青霉素过敏发生率约为 10%。但实际上，青霉素过敏经常被高估，大多数报告有青霉素过敏的患者能够耐受药物。
许多患者被错误的标记为对青霉素过敏，且因此无法从 β-内酰胺药物的治疗中获益。青霉素过敏标签的存在大大减少了患者的处方选择。此外，还会导致患者使用更昂贵且效果更差的药物，并可能导致不良后果，包括住院时间延长和感染风险增加。如多项研究表明，对青霉素或其他 β-内酰胺类抗菌药物过敏的人的手术部位感染率、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率和医疗保健使用率较高。
青霉素过敏的高发率是继发于对「过敏」一词的不精确使用以及对免疫球蛋白 E（IgE）介导的超敏反应、药物不耐受和其他可能特异反应之间的混淆不清。此外，大约有 80% 对青霉素存在真正 IgE 介导的过敏反应的患者在 10 年后会失去敏感性。
在马里兰州巴尔的摩的 STI 临床研究中，在报告对青霉素或另一种 β-内酰胺抗菌药物过敏的患者中，只有 7.1% 存在客观的青霉素过敏阳性检测结果。而在住院患者和其他合并症人群中，在报告有青霉素过敏史的患者中，经过验证的典型青霉素过敏率为 2.5%-9.0%。
02 与头孢菌素的交叉反应
青霉素和头孢菌素都含有 β-内酰胺环。这种相似的结构导致对这些药物的交叉反应性和对青霉素过敏患者中头孢菌素过敏反应的风险产生相当大的混淆。在大多数临床情况下，报告有青霉素过敏史的患者不能使用头孢菌素类抗菌药物（如头孢曲松）进行治疗。
与第一代和第二代头孢菌素（1%-8%）相比，第三代头孢菌素（例如，头孢曲松和头孢克肟）与 IgE 介导的青霉素过敏患者的交叉反应性较低（<1%）。此外，在报告对青霉素过敏的人中，继发于头孢菌素的过敏反应极为罕见，估计发生率为 1/52000。如一项研究显示，在接受头孢菌素（主要是第一代）治疗的 3313 名自我报告有头孢菌素过敏的患者中，没有出现发生过敏反应的病例。
对于过去 10 年内没有任何 IgE 介导的青霉素症状（例如过敏反应或荨麻疹）病史的患者，使用第三代和第四代头孢菌素和碳青霉烯类是安全的。
03 青霉素或其他 β-内酰胺抗菌药物过敏的验证
对报告有青霉素或其他 β-内酰胺抗菌药物过敏的患者进行的评估包括三个步骤：1）获取完整的病史，包括以前接触过的青霉素或其他 β-内酰胺抗菌药物；2）使用青霉素的主要和次要决定簇进行皮试评价；和 3）对于青霉素皮试呈阴性的患者，在直接进行指定的 β-内酰胺治疗前，先用 250 mg 阿莫西林进行口服激发试验。
对于青霉素（主要或次要决定簇）皮试呈阳性的人，通常不建议使用 β-内酰胺类抗菌药物治疗，而应使用其他有效的抗菌药物。对于青霉素类抗菌药物是唯一治疗选择的人（例如，神经梅毒患者或患有梅毒的孕妇），如青霉素皮试呈阳性，需要进行青霉素脱敏。对青霉素的脱敏方案应由过敏症专科医生执行，并且需要有监控的住院环境。
1. 青霉素皮试
使用主要决定簇类似物（青霉酰聚赖氨酸）和次要决定簇（苄基青霉素、苄基青霉素或青霉素的苄基青霉素异构体）的青霉素皮试可用于 IgE 依赖性青霉素过敏的皮试评估，并且可以可靠地识别出对青霉素有 IgE 介导反应的高危人群。直到最近，除青霉素 G 之外，美国青霉素皮试的主要决定簇仅有苄青霉素聚 L-赖氨酸（Pre-Pen）。该测试可识别出约 90%-99% 的 IgE 介导的青霉素过敏患者。剩下的未能识别的 1%-10% 的青霉素过敏是由于存在次要决定簇 IgE 抗体，标准做法是在皮试后口服阿莫西林 250 mg 并观察 1 小时（口服激发试验）。如果皮试和口服激发试验均为阴性，则 IgE 介导的过敏反应的风险接近于零，相当于从未报告过对青霉素过敏的人的风险。
2. 建议
有严重不良皮肤反应史（例如，Stevens-Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症）和其他严重的非 IgE 介导反应（例如，间质性肾炎和溶血性贫血）的人不适合进行青霉素皮试或激发试验。这些患者应无限期避免使用青霉素和任何其他 β-内酰胺类抗菌药物，并应将其转诊至过敏中心进行进一步评估。同样，否认青霉素过敏但先前对头孢菌素有 IgE 型反应的患者，应转诊至过敏症专科医生处进行特定的头孢菌素测试。
有高危症状史（例如，过去 10 年内出现过敏反应）的人不应在门诊环境中使用青霉素或 β-内酰胺抗菌药物。此外，这些有高危症状的人不应在 STI 门诊环境中接受青霉素皮试或阿莫西林口服激发试验，并应转诊给过敏症专科医生进行进一步评估。
高危症状史包括青霉素或 β-内酰胺给药后出现以下情况：6 小时内出现过敏反应或严重的皮肤不良反应（如嗜酸性粒细胞增多和全身症状、Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症或急性全身性发疹性脓疱病）和其他严重的非 IgE 介导的反应（例如，肾或肝损伤、溶血性贫血或血小板减少症）。
3. 头孢曲松的直接治疗方法
在确诊为 IgE 介导的青霉素过敏者中，与第三代头孢菌素的交叉反应较低。如果患者 IgE 介导的青霉素过敏为低风险，通常可以在门诊中使用第三代头孢菌素进行治疗，无需进一步检测。低风险病史包括一种非特异性症状（例如，胃肠道不耐受、头痛、疲劳或非荨麻疹性皮疹）。此外，青霉素或 β-内酰胺类过敏的家族史并不是 β-内酰胺类抗菌药物治疗的禁忌症。
4. 口服激发试验低风险的患者
如果患者仅有 IgE 介导的青霉素过敏的低风险病史，或仅提供家族史，则可以进行口服激发试验以证明是否存在过敏。如果反应发生在遥远的过去（>10 年），则可能性会进一步降低。严重阿莫西林介导的过敏反应的风险随着时间的推移而降低，并且很少见。如在 1972-2007 年期间，英国仅报告了 1 例阿莫西林药物过敏反应致死病例。
04 青霉素过敏的皮试
如果有迹象表明症状是继发于 IgE 介导的超敏反应，则应进行青霉素皮试。由于青霉素过敏测试不能测试多个次要决定簇，因此皮试呈阴性的人应进行口服激发试验以确认真正的阴性状态。
青霉素皮试结果为阴性的人，应随后进行阿莫西林口服激发试验，方可安全地接受常规青霉素治疗。皮试结果呈阳性且没有其他临床选择的人（例如，神经梅毒和孕妇梅毒）应转诊给过敏症专科医生并在开始治疗前进行脱敏。
1. 皮试程序
青霉素皮试包括使用皮试试剂识别有不良反应风险的人，然后用青霉素主要决定因素簇（Pre-Pen）和青霉素 G 进行初步针刺筛查，如果针刺结果为阴性，则进行皮内试验。应根据 Pre-Pen 试剂盒说明执行青霉素测试程序。盐水阴性对照和组胺阳性对照是该过程的一个组成部分。对于过去 7 天内服用过抗组胺药的患者，不应进行青霉素皮试。
怀孕期间的青霉素皮试被认为是安全的。对于报告有青霉素或 β-内酰胺过敏的孕妇，青霉素过敏是治疗妊娠期梅毒和 B 组链球菌感染以及剖宫产术前预防用药的重要考虑因素。但是，除非在可以提供额外支持服务的环境中，否则不应进行口服激发试验。
2. 被测人员的管理
皮试呈阳性的患者不应在门诊接受 β-内酰胺类药物，并应转诊给过敏症专科医生或青霉素过敏专家进行进一步评估。过敏测试结果应记录在病历中。应告知检测结果为阴性的患者，他们发生过敏反应的风险极低，相当于没有报告过敏史的人。如果需要使用青霉素或头孢曲松治疗，则可以安全给药。
3. 脱敏
对于有青霉素过敏记录并且没有治疗替代方案的人（例如，怀孕期间的梅毒和神经梅毒的人）需要脱敏。患者可能需要转诊到可以进行脱敏治疗的专科中心。
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图文：肺克不克肺
题图：站酷海洛
参考文献 Centers for Disease Control and Prevention．Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):80-82.
