滴虫病是全世界最流行的非病毒性性传播疾病（STI），其发病率因人群及地域等的不同而异。
由于其不是一种需上报的疾病，以及没有相关的常规筛查建议，因此实际发病率可能比报道的更高。
为规范和指导滴虫病的诊治，美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》对其进行了专门的介绍。2021 年 7 月指南进行了再次更新（简称 2021 年 CDC 指南），以替代之前的 2015 年版本。
2021 年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组也发布了《阴道毛滴虫病诊治指南（2021 修订版）》（简称 2021 年中国指南）。
2021 年 CDC 指南与 2015 年 CDC 指南及 2021 年中国指南最大的区别在于对首选的推荐治疗方案进行了更改，建议应首选甲硝唑 7 天方案，而不是单剂量方案。
1概述
大多数滴虫病患者（70%-85%）没有或很少有生殖道症状，未经治疗的感染可能会持续数月至数年。
患有滴虫病的男性有时会出现尿道炎、附睾炎或前列腺炎的症状，而患有滴虫病的女性有时会出现阴道排液、外阴刺激或草莓状宫颈。
尽管许多人可能不知道自己已经感染，但却很容易通过性交在性伴侣之间传播。
阴道毛滴虫与许多生殖系统疾病的发病率增高有关，如宫颈癌、早产、胎膜早破和小于胎龄儿等。其也与 HIV 感染风险增加有关。
生殖器外阴道毛滴虫感染非常罕见，由于缺乏相关的有效筛查方法及成本效益等研究，因此不建议对直肠和口腔进行阴道毛滴虫检测。
22021 年 CDC 指南与中国指南的对比
2021 年 CDC 指南与 2021 年中国指南的诊治要点对比如下：
3主要更新的解释
1. 推荐的治疗药物
硝基咪唑是目前唯一一类在临床上证明对阴道毛滴虫感染有效的药物。
与甲硝唑相比，替硝唑在血清和泌尿生殖道中的浓度更高，半衰期更长，胃肠道副作用更少，但价格更贵。由于甲硝唑使用的历史更久，研究更成熟以及考虑到经济的问题，目前指南更多的还是推荐甲硝唑方案。
阴道用甲硝唑在尿道和阴道旁腺内的有效浓度未能达到治疗水平，因此建议口服用药，而不是阴道内用药。
2. 推荐的治疗方案
长期以来，甲硝唑 2 g 顿服都是推荐的首选方案。
2010 年 Kissinger P 等的 IV 期 RCT 研究证实，对于 HIV 阳性的患者，甲硝唑 7 天方案优于单剂量方案。因此，2015 年 CDC 指南建议对于 HIV 阳性的阴道毛滴虫病患者应首选甲硝唑 7 天方案。
2018 年 Kissinger P 等首次针对 HIV 阴性的阴道毛滴虫病患者进行了单剂量与多剂量甲硝唑治疗疗效的 RCT 研究。研究发现，多剂量组的复发率低于单剂量组。
2017 年 Howe K 等对 6 项 RCT 研究进行的 meta 分析表明，不论 HIV 状态如何，单剂量甲硝唑治疗阴道毛滴虫病比多剂量具有更高的复发率。
正是基于以上几项重要研究，2021 年 CDC 指南进行了重要更改，对于 HIV 阴性的滴虫病女性，推荐首选甲硝唑 7 天方案。至此，无论 HIV 状态如何，女性滴虫病的治疗应首选甲硝唑 7 天方案。
基于关于男性治疗方案的研究很少，而且考虑到依从性问题，因此指南均推荐使用甲硝唑或替硝唑的单剂量方案。
3. 复发性/持续性滴虫病
尽管两个指南中的名称不同，但实际上所指内容相同。
复发性/持续性滴虫病主要包括以下两种情况：初始治疗失败和治愈后再感染。而治疗失败可能是由于患者未按要求口服药物，也可能是对药物耐药。
因此在再次治疗前应对以上几种情况进行鉴别区分。
2021 年中国指南推荐的方案：
（1）考虑再次感染者：甲硝唑或替硝唑 2 g 顿服。
（2）除外再次感染：替硝唑 2 g 口服，1/日，共 7 天。如果仍治疗失败，建议进行甲硝唑和替硝唑的药敏试验，并考虑应用高剂量（替硝唑 1 g，口服，1/8 小时，共 14 天）或超高剂量替硝唑（替硝唑 2 g，口服，1/12 小时，共 14 天）方案，同时阴道内使用甲硝唑等辅助药物。
2021 年 CDC 指南推荐的方案：
（1）考虑再次感染：甲硝唑 7 天方案。
（2）除外再次感染：甲硝唑或替硝唑 2 g 口服，1/日，共 7 天。如仍治疗失败，建议进行药敏试验，指导用药。可考虑的方案有替硝唑 2 g 口服，1/日，加阴道内替硝唑 500 mg，每天 2 次，共 14 天。如果该方案失败，应考虑大剂量口服替硝唑（1 g，3 次/天）加阴道内巴龙霉素持续 14 天。
需要注意的是，这些大剂量的治疗方案均为超说明书用药，需要充分知情告知，并签字同意。
4. 治疗药物的安全性
长期以来，甲硝唑都被视为妊娠期的禁忌。
实际上尽管甲硝唑可穿过胎盘，但数据表明它对发育中的胎儿构成的风险较低。在检查使用单剂量（2 g）和多剂量甲硝唑方案的孕妇的多项横断面和队列研究中，没有发现婴儿致畸或致突变作用的证据。
有症状的孕妇，无论处于哪个妊娠阶段，都应接受检测和治疗。
甲硝唑可分泌至母乳中。但母体口服甲硝唑治疗后，母乳喂养的婴儿接受的甲硝唑剂量低于用于治疗婴儿感染的剂量。
多个病例系列研究表明没有证据表明母乳中的甲硝唑暴露对婴儿有不良反应，但多建议在母亲接受甲硝唑治疗后推迟 12-24 小时再哺乳。
涉及人类在妊娠期间使用替硝唑的数据有限，动物数据表明这种药物具有中等风险。因此，孕妇应避免使用替硝唑，单次口服 2 g 替硝唑后应推迟 72 小时再哺乳。
5. 其他考虑因素
应建议患者在他们及其性伴侣接受治疗之前（即完成治疗并且症状已消失）禁止性行为。
同时治疗所有性伴侣对于预防再次感染至关重要。
多达 53% 的 HIV 感染女性患有阴道毛滴虫感染。这些女性中的阴道毛滴虫感染与盆腔炎性疾病有很大关系。因此建议对所有感染 HIV 的妇女进行常规筛查和及时治疗。筛查应在就诊时进行，此后至少每年一次。
对于感染 HIV 的孕妇，建议在第一次产前检查时就进行筛查并根据需要及时治疗，因为阴道毛滴虫感染是 HIV 垂直传播的危险因素。
综上所述，治疗方案的更新是 2021 年 CDC 指南的主要更新，其核心思想为：
女性患者，无论是否有 HIV 感染，均推荐首选甲硝唑 7 天方案。
妊娠期女性禁用替硝唑，推荐使用甲硝唑 7 天方案，也可选择甲硝唑 2 g 顿服。
哺乳期女性可选择甲硝唑 7 天方案，或甲硝唑/替硝唑 2 g 顿服。
男性患者首选甲硝唑 2 g 顿服，次选替硝唑 2 g 顿服。
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