临床上，患者是否正在接受长期抗凝治疗，在术前评估里是非常重要的一个项目。为了降低术中出血风险，术前通常需要停用口服抗凝药/抗板药，采用低分子肝素皮下注射来过渡抗凝。那么术前几天需要停药，是否需要过渡抗凝？如何评估围手术期发生血栓栓塞的风险？
接下来，我们将做一个简单梳理。
风险评估
围手术期血栓栓塞风险增加的因素主要有：1）需要长期抗凝的原发病；2）手术持续的时间；3）预期停止抗凝的时间；4）围手术期制动时间。
长期抗凝治疗的适应症有：1）机械性心脏瓣膜引起的动脉栓塞；2）房颤；3）静脉血栓栓塞
对于这些患者，围手术期中断抗血栓治疗会增加术后血栓栓塞（如中风或机械性心脏瓣膜血栓形成）的风险，从而导致严重后果。
例如：中风（ 70% 死亡率或严重致残）；机械性心脏瓣膜血栓形成（15% 死亡率）；围手术期心肌缺血（患者死亡率增加 2～4 倍）。
CHADS2 评分
CHADS2 是一种用于评估心血管风险的评分系统。
高风险：总分 5～6 分；中风险：总分 3～4 分；低风险：总分 0～2 分，且无脑卒中及短暂性脑缺血发作 （Transient ischemic attacks, TIA）病史。
2 分以上意味着卒中风险增加，除非有抗凝的禁忌症，都建议抗凝治疗。目前的共识是卒中高风险患者使用华法林，中低风险患者使用阿司匹林。
风险分层
根据美国胸科医师协会关于围手术期抗血栓治疗的实践指南，可根据：1）机械性心脏瓣膜；2）房颤；3）VTE 三个指标对患者进行危险分层。
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不同风险层患者的围手术期抗凝方案有所不同。
高风险：未接受抗凝治疗的患者发生血栓栓塞的风险高于 10%，对于高风险的患者，推荐使用治疗量的低分子肝素或静脉使用普通肝素进行过渡抗凝。
中风险：未接受抗凝治疗的患者发生血栓栓塞的风险为 4～10%，根据手术出血风险选择治疗量/亚治疗量低分子肝素过渡抗凝。
低风险：不需要过渡抗凝治疗。如果手术要求 INR 正常，建议提前 5 天停用法华林，如 INR 下降缓慢还可用维生素 K 拮抗。
参考文献
[1] Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S. doi: 10.1378/chest.08-0675. PMID: 18574269.
[2]Santos C, Pereira T, Conde J. CHADS2 score in predicting cerebrovascular events: a meta-analysis. Arq Bras Cardiol. 2013 Mar;100(3):294-301. English, Portuguese. doi: 10.5935/abc.20130068. PMID: 23598585.
[3] 王西墨. Maingot 腹部手术学 第 12 版. 北京：北京大学医学出版社, 2017.01.
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：站酷海洛
