病例介绍：
患者女，29 岁，G4P0，孕 24 周，因「下腹痛半天，阴道流血」入院。曾于 3 月前行宫颈环扎术。
疾病史：近五年，三次流产史，均在妊娠 20-24 周之间自然流产。青霉素、头孢类药物过敏。
B 超显示：胎盘下缘与宫颈内口处见静脉样血管，宽度约 5 mm，宫颈长 23 mm。
入院后一般情况尚可，T：36.8℃，WBC：10.1*10^9/L，EUC：78%，给予克林霉素抗感染治疗，盐酸利托君注射液抑制宫缩。
治疗后患者阴道流血不止，症状无好转。1 日后，T：38.9℃，WBC：13.1*10^9/L，EUC：88%，CRP：37.5 mg/L，给予磷霉素抗感染治疗。
临床考虑难免性流产，患者放弃保胎治疗，顺产一女婴，家属放弃对早产儿治疗。
结合该患者病例考虑此次妊娠失败的主要因素为宫内感染。
由于该患者既往三次流产史，并且均在孕中期，考虑其宫颈机能不全（CIC）。为避免妊娠失败的再次发生，该患者孕早期进行预防性宫颈环扎，但并未改变此次妊娠失败的结局。
宫颈环扎术最常见的并发症有胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、围手术期出血、宫颈裂伤、环扎线或环扎带移位等。那么宫颈环扎后是否有必要预防性应用抗生素？
1 是否有必要预防性应用抗生素？
无充足的证据支持宫颈环扎使用抗生素。
在 10 例有反复流产史的 14～24 孕周患者中使用宫颈环扎术，同时使用小剂量抗生素，10 例患者均成功生产，延长孕周 (13.4±4.2) 周。但这项研究无对照组，无法判断抗生素在预防感染中的作用。
随后的一项回顾性研究认为宫颈环扎延长孕周至 28 周与抗生素使用并无明显关系。纳入多项研究的荟萃分析并未证实接受环扎的女性罹患绒毛膜羊膜炎及发生早产的风险更高。
因此，宫颈环扎尚需更多证据证实抗生素的作用。2014 ACOG 指南指出，使用抗生素或者预防性使用宫缩抑制剂，无论时机、指征如何，均不能增加环扎术的疗效。
目前，国内并没有宫颈机能不全疾病的指南，国外指南中并未推荐应用抗生素预防感染的发生。但是在临床中宫颈环扎术后的患者宫内感染的发生率很高，为什么呢？是否与宫颈环扎术有关？
2 感染的高危因素
妊娠过程中宫颈保持足够长度及闭合状态能够为胎儿提供安全、稳定的宫内环境，同时提供物理强度支持，也是防止上行感染的天然屏障。当宫颈机能不全时，宫颈缩短，导致「屏障」受损，增加其感染风险。
CIC 女性中 50% 合并羊膜腔感染。2007 年一项胎盘组织病理检测结果发现，孕期实施宫颈环扎术并不增加感染的危险性，但妊娠期宫颈机能不全可能增加上行感染的危险。因此，宫颈机能不全应使用抗生素。
既然不是宫颈环扎术引起的感染，那么感染的致病菌来源于哪里？
① 阴道菌群 阴道富集乳杆菌群，其作为屏障抵御导致感染细菌的定植。妊娠期阴道菌群的稳定性增强，这一特性使其具有更强的复原能力，对生殖道上行感染有保护作用。因此，乳杆菌防御失效，导致细菌过度生长、正常菌群比例变化则与早产相关。
② 宫颈菌群 研究表明，宫颈与阴道的微生物群非常相似，主要是乳杆菌和加德纳菌属，但宫颈则具有更多种类病毒和细菌。宫颈是「无菌」子宫腔和外部微生物环境的通道与屏障，宫颈管黏液栓不仅保护宫腔不受阴道菌群的侵袭，而且具有抗菌和细胞毒活性。
3 发生感染后，如何进行经验性治疗？
目前诊断标准宫内感染的细菌培养，由于细菌培养阳性率较低，确诊证据获得相对滞后。临床对宫内感染的早期诊断多数依据临床症状及孕妇血常规白细胞计数、C 反应蛋白、降钙素原检测。
2019 年 SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》强调，C-反应蛋白可作为绒毛膜羊膜炎的风险预测因子，动态观察其检测值异常升高时可考虑即时拆除缝线。
母得志教授谈「宫内感染与围产儿的不良结局」中阐述，常见致病菌：引起宫内感染的主要病原为淋球菌、B 组链球菌（GBS）、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、衣原体及支原体等。根据其院 2009-2014 年孕妇细菌培养分析，常见大肠杆菌感染，占 39.66%，其次为金黄色葡萄球菌，占 21.17%，再次为粪肠球菌、肺炎克雷伯等。
经验性治疗尽量选择可覆盖常见致病菌且对宫内胎儿产生不良影响小的药物。较常用的抗生素是第二代头孢菌素，但宫内感染患者疑有脲支原体等非典型致病菌感染，可结合阿奇霉素处理。
对于青霉素出现速发型超敏反应或剥脱性皮炎患者不应接受头孢菌素类抗生素治疗，此类患者可替代的方案为甲硝唑或克林霉素联合氨曲南。根据病原学检测及药敏试验调整用药，然而分娩前病原学检测及药敏试验结果常不能及时得出，故抗感染治疗仍以经验性用药为主。
4 重视阴道感染的筛查
感染是导致宫颈环扎术失败的主要原因。术前有必要进行尿液分析、阴道分泌物细菌培养及药敏实验，对任何提示泌尿生殖系感染的患者，应先予抗感染治疗。
Guzman 等在比较了胎盘组织病理学检查结果后发现，妊娠期实施宫颈环扎术并不增加感染危险性，而妊娠期宫颈进行性缩短患者可有潜在上行感染风险，阴道及宫颈的炎症对宫颈环扎术成功率有直接影响。
因此，术前应常规行阴道检查，了解阴道及宫颈情况，同时行阴道分泌物检查，对于有炎症或有潜在感染危险者，应在积极治疗后再行宫颈环扎术，这样将会减少宫颈环扎术的感染并发症，提高手术成功率。
值得注意：
① 英、美等国家的妇产科医师协会，每隔 1～2 年会更新宫颈机能不全临床指南；国内目前没有该疾病的指南。
② 与足月分娩相比，早产患者子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎及新生儿感染更常见。
③ 目前，对于使用抗生素是否延长孕周、降低新生儿并发症进行了诸多随机临床对照试验（RCT），但大多数未能证明抗生素使用的有效性。
④ 禁止性生活也是有效避免孕期性行为引起的阴部逆行性感染的主要手段。
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