说起叶酸，相信很多人脑海里立马上会闪现出两个概念：
① 预防胎儿神经管畸形（neural tube defects，NTDs）；
② 每天口服 0.4 mg，从备孕前 3 个月至妊娠满 3 个月。
这确实是备孕女性需要补充叶酸的原因，以及大多数指南的推荐补充方案。但是作为一个妇产科专业医师，仅仅知道以上两点是远远不够的。
实际上，叶酸无论是在人体的吸收及代谢，还是对人体的影响都是很复杂的。在备孕及孕产期的叶酸补充应视每个妇女的具体情况，为其制定个性化的方案。
为指导和规范我国围孕期妇女叶酸的补充，2017 年围受孕期补充叶酸预防神经管缺陷指南工作组发布了《围受孕期补充叶酸预防神经管缺陷指南（2017）》。
2021 年中国医药教育协会临床合理用药专业委员会等 8 个委员会共同发布了《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识》，其中也涉及到了备孕及孕产期妇女叶酸的补充推荐。
1什么是叶酸？
叶酸又称维生素 B₉，在人体内不能合成，只能靠外源性摄入。且由于叶酸是一种水溶性维生素，因此人体内的储存量有限。
2为什么要补充叶酸？
已有很多的证据表明：
妇女膳食叶酸摄入量高可降低胎儿 NTDs 风险；
围受孕期叶酸缺乏增加胎儿 NTDs 风险；
围受孕期补充叶酸可降低胎儿 NTDs 风险；
孕期叶酸缺乏还增加流产、早产、死胎、巨幼细胞贫血、子痫前期等疾病发生风险，而补充叶酸可降低流产等风险。
3何时补充叶酸？
正常情况下，人类的胚胎神经管在受孕后第 21 天开始闭合，至受孕后第 28 天完成闭合。
如果在此期间母体内叶酸水平不足，胎儿神经管闭合就可能会出现障碍，从而导致 NTDs。因此，需要在胎儿神经管开始闭合前补充足够的叶酸。
有研究证明，如果需要红细胞中的叶酸浓度达到能够预防 NTDs 的有效水平：
▲ 每日服用 0.4 mg 叶酸，至少需要服用３个月；
▲ 每日服用 4 mg 叶酸，需要服用１个月以上；
▲ 每日服用 0.8 mg 叶酸，需要服用１个月以上。
这也就是指南推荐的不同剂量叶酸何时开始补充的理论基础。
4如何补充叶酸？
叶酸的补充需要因人而异，不仅需要考虑妇女的生活环境、健康状况及用药情况，还需要考虑其孕产史及遗传史等。
下表是对以上两个指南推荐的综合总结：
指南推荐解释说明：
因为两个指南采用的证据及推荐等级分类方法不同，因此上表采用了更新的 2021 年共识的分类法（美国心脏协会的证据等级和推荐意见分类）。
我国 NTDs 患病率分布呈北方高于南方、农村高于城镇的特点，因此需要对北方及农村妇女进行个性化的叶酸补充。
由于国外研究采用的是 4 mg 的叶酸，因此国外指南推荐时也均为 4 mg 的叶酸。但是我国只有 0.4 mg 和 5 mg 两种剂型的叶酸，考虑到口服 10 片 0.4 mg 叶酸的可行性和卫生经济学，因此推荐对于特殊人群，可补充 5 mg 的叶酸。
为方便记忆，可以将指南推荐的备孕期叶酸补充建议分为三大类：
5补充叶酸安全吗？
对于补充叶酸的安全性，目前还存在争议：
▲ 有低质量的证据表明补充叶酸可能会增加结直肠癌和儿童期哮喘的风险，但是另有研究表明以上风险不会增加。
▲ 叶酸使用过量存在增加妊娠期高血压的潜在风险。
▲ 母体叶酸水平可能与子代孤独症谱系障碍（ASD）的发生风险相关。如有研究认为母体高血叶酸水平和叶酸不足均可能增加 ASD 风险。
因此，叶酸补充的安全剂量：
❖ 一般人群为每天 0.4-1.0 mg。
❖ 具有高危因素的妇女为每天 5 mg。
此外，在建议补充叶酸的同时，应告知妇女多食用富含叶酸的食物；同时，养成健康的生活方式，保持合理体重，采取综合措施，降低 NTDs 的风险。
绿叶蔬菜、豆制品、动物肝脏、瘦肉、蛋类等是叶酸的良好食物来源。具体食物包括藜麦、干大豆或杂豆、腐竹、菠菜、茴香、苋菜、动物肝脏、瘦肉、鸭蛋等。
因此，平衡膳食、合理使用叶酸补充剂和强化食物才是改善叶酸营养状况的有效措施。
参考文献
[1] 中国医药教育协会临床合理用药专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会，等. 中国临床合理补充叶酸多学科专家共识 [J]. 医药导报，2021，40（1）：1-19.
[2] 围受孕期补充叶酸预防神经管缺陷指南工作组. 围受孕期补充叶酸预防神经管缺陷指南（2017）[J]. 中国生殖健康杂志，2017，28（5）：401-410.
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题图/插图来源：站酷海洛
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