异位妊娠是指受精卵着床种植在子宫体腔以外的部位。输卵管是异位妊娠最常见的部位，其他少见部位包括宫角、宫颈、卵巢、腹腔及剖宫产瘢痕部位。尽管异位妊娠的发病率仅有 1%～2%，但其却占孕早期孕妇死亡的 75% 及妊娠相关死亡的 9%～13%。
对于血 β-hCG 阳性，但是超声无法明确妊娠部位者，被归类为不明位置妊娠（PUL）。需要注意点是，PUL 本身并不是诊断，而是对存在异位妊娠风险患者进行的短暂分类。
为规范不明部位妊娠、输卵管及非输卵管异位妊娠患者的管理，加拿大妇产科医师协会（SOGC）通过对截至 2018 年相关文献的总结分析，制定了该指南（No. 414）。该指南的推荐及证据等级分类采用的是 GRADE 分级法。
总结说明（证据等级）
异位妊娠是孕早期孕妇死亡的主要原因（高）。
大部分异位妊娠为输卵管妊娠（高）。
PUL 是诊断过程中的一个短暂状态，最终可能被诊断为可存活/不可存活的宫内妊娠、异位妊娠或持续的 PUL（高）。
PUL 的管理方案是用于预测，而非用于诊断。它们将被分层为具有异位妊娠高或低风险的 PUL（高）。
对于精心选择的输卵管和非输卵管异位妊娠，甲氨蝶呤（MTX）是一种安全有效的治疗方法（高）。
对于精心选择的输卵管妊娠患者，期待治疗可以消除药物及手术的相关风险。但是如果期待治疗失败，其会导致严重的发病率（低）。
对于大多数行手术治疗的输卵管妊娠患者，没有证据建议采用输卵管开窗取胚术还是输卵管切除术（中）。
超声诊断非输卵管异位妊娠时，需要经验丰富的超声检查医生和影像科医生（中）。
应高度警惕宫颈妊娠的可能，因其延迟诊断和治疗常会导致严重的后果（低）。
在宫颈妊娠的治疗前应向患者告知大出血的风险以及切除子宫的可能（低）。
在文献中，间质部妊娠和宫角妊娠是互换使用的（低）。
由于可导致灾难性的大出血，因此腹腔妊娠导致孕产妇死亡的风险很高（低）。
卵巢妊娠常需腹腔镜检查才能明确诊断（非常低）。
自然受孕时出现复合妊娠的几率很低（低）。
指南建议（推荐强度，证据等级）
01不明位置妊娠（PUL）
▲ 我们建议使用风险模型（如 M6 模型）将 PUL 分层为具有异位妊娠高或低风险的 PUL，以指导治疗决策（强，中）。
02输卵管妊娠
▲ 临床医生可以考虑为精心选择的早期无症状输卵管妊娠患者进行期待治疗和非常密切的随访（有条件的，低）。
▲ 对于符合药物治疗的输卵管妊娠患者，我们建议使用单剂量或双剂量的 MTX 治疗方案（有条件的，中）。
▲ 如果可行，在输卵管妊娠的手术治疗时应选择微创方式（强，高）。
▲ 在决定行输卵管开窗取胚术还是输卵管切除术时，应同时考虑患者及医生的因素；当对侧输卵管正常时，没有证据建议采用输卵管开窗取胚术还是输卵管切除术（有条件的，低）。
03剖宫产瘢痕妊娠
▲ 对于经选择的合适患者，多剂量和/或局部 MTX 注射是一种治疗 CSP 的安全有效方法（有条件的，中）。
▲ 对于 I 型 CSP，可考虑行宫腔镜下手术治疗（有条件的，低）。
▲ 对于 Ⅱ 型 CSP，可考虑行腹腔镜下手术治疗（有条件的，低）。
04宫颈妊娠
▲ 对于经选择的合适宫颈妊娠，药物治疗优于刮宫（D&C）手术治疗（有条件的，低）。
05间质部/宫角妊娠
▲ 对于经选择的合适患者，多剂量和/或局部 MTX 注射可用于间质部/宫角妊娠的药物保守治疗（有条件的，中）。
▲ 如果需要手术治疗，可选择腹腔镜下宫角楔形切除术或宫角切开取胚术，因为两种手术方式具有相似的结局（有条件的，中）。
06腹腔妊娠
▲ 可选择经腹或经腹腔镜途径切除腹腔妊娠病灶（有条件的，低）。
07卵巢妊娠
▲ 对于经选择的合适卵巢妊娠，可选择 MTX 药物保守治疗（有条件的，低）。
▲ 如果临床条件允许，应选择行腹腔镜下卵巢楔形切除术，而不是卵巢切除术治疗卵巢妊娠（有条件的，低）。
08复合妊娠
▲ 对于需要保留宫内妊娠者，不应该进行 MTX 全身治疗（有条件的，中）。
▲ 我们建议手术切除复合妊娠中的异位妊娠。如果不需要保留宫内妊娠，我们有条件地建议在手术治疗同时行清宫术（有条件的，中）。
综上所述，对于 β-hCG 阳性且超声未能明确为正常的宫内妊娠时，应严密随访，以明确是宫内妊娠、异位妊娠还是持续的 PUL。当明确是异位妊娠或高度怀疑异位妊娠时，有效的治疗及严密的随访对于降低严重的孕产妇发病率或死亡至关重要。
异位妊娠的治疗包括期待治疗、药物治疗或手术治疗，以及多种方法的组合，应根据妊娠部位、初始 β-hCG、超声结果及患者特征等进行综合考虑。
此外，需要明确的是异位妊娠可能危及生命。医疗保健提供者有责任对其作出诊断，并促进患者在期待治疗、药物治疗及手术治疗的选择间做出明智的选择。本指南不能替代临床判断、知识及专业技能，因此在使用本指南时需充分考虑到每个患者的个人情况。
策划：mango
题图：站酷海洛投稿及合作：lijing1@dxy.cn
参考文献
[1] Po L, Thomas J, Mills K, et al. Guideline No. 414: Management of Pregnancy of Unknown Location and Tubal and Nontubal Ectopic Pregnancies[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2021 Jan 13:S1701-2163(21)00016-5. Epub ahead of print.
[2] Salvador S, Scott S, Francis JA, et al. No. 344-Opportunistic Salpingectomy and Other Methods of Risk Reduction for Ovarian/Fallopian Tube/Peritoneal Cancer in the General Population[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2017,9(6):480-493.
[3] ACOG Practice Bulletin No.193: Tubal Ectopic Pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2018, 131(3):e91-e103.
[4] 欧阳振波，盘翠丽，魏世远，等. 双侧输卵管切除术后异位妊娠 3 例报道并文献复习 [J]. 现代妇产科进展， 2019，28（7）：528-531.
