在丁香园论坛看到一个帖子《主任没检查患者就指示我给患者用缩宫素，我没听从... 》其中让作者纠结的问题之一就是分娩前缩宫素的使用。
帖子中描述，患者为经产妇，孕 39+5 周，因可疑胎膜早破入院。有两次提到缩宫素的使用。
第一次，入院后可疑胎膜早破，上级指示给予缩宫素静点，未执行；
第二次，患者自然临产后，于活跃期宫口开大 6 cm，因产程进展缓慢给予人工破膜促进产程进展，破膜后 20 分钟因宫缩弱给予缩宫素 2.5u 加液静滴，10 分钟后因胎心下降关闭缩宫素。
分析：第一次缩宫素使用，患者主诉阴道流液，入院后内诊检查可触及羊膜囊，未见明显羊水流出，行 PH 试纸检查 1 次试纸变色，1 次不变色。考虑高位破膜拟给予缩宫素静滴。
若为高位小孔的胎膜早破，临床表现可能是不明显的，但是若被忽视，破膜时间过长可导致羊水过少，同时增加感染机会。
患者已足月，经产妇，第一胎急产，有阴道流液主诉，有终止妊娠指征，且没有使用缩宫素禁忌。帖子中上级指示给予 1U 缩宫素加液静滴，也没有超量使用。
第二次产程中使用缩宫素。是人工破膜 20 分钟后宫缩弱，给予缩宫素静滴。关于人工破膜后多长时间评估宫缩乏力需要给予缩宫素加液静滴加强宫缩，教科书及相关资料中未能明确指示。
但是宫缩乏力时使用缩宫素加强宫缩的剂量及速度有明确的规定。帖子中描述使用缩宫素 10 分钟后胎心下降，但是帖子中未能描述起始滴速情况。那么我们产程中使用缩宫素以 1-2mU/min 起始，15-30 分钟根据宫缩调整滴速。这个使用剂量及速度是低于晚孕无产兆引产的。
所以，第一次缩宫素使用是有指征的，而且结合产妇自身情况，经产妇，有急产史，使用 1U 的缩宫素并没有超量。第二次缩宫素使用和胎心下降是否有因果关系，那要依据缩宫素滴速来评判。
主帖的「我」认为主任没有检查就指示我给患者用缩宫素也是对的，因为缩宫素是在全面地查体及病史询问的前提下使用的。
那么我们再来说说缩宫素到底该怎么用？
缩宫素对于产科医生来说是一种常用的药物，不同的给药途径，不同的使用剂量以及不同的用药速度在分娩前后有不同的用处。
使用缩宫素前应做全面查体及病史询问，排除阴道分娩禁忌，使用缩宫素时要专人专管，做好记录与观察。严格把握适应症，规范使用。
1给药途径
由于缩宫素口服可被胰蛋白酶迅速破坏，所以缩宫素可以通过任何非肠道途径给药。
常用途径为静脉给药和肌肉注射给药，鼻黏膜给药也可吸收，但是剂量及起效时间较难掌握，一般很少使用。
分娩后，缩宫素可以静脉点滴或者肌肉给药，目的是加强宫缩，预防产后出血。而分娩前要求使用精准剂量使用缩宫素，同时出现副作用时要迅速停药，所以静脉给药成为分娩前使用缩宫素引产的首选方法。
2使用剂量
是否存在最大剂量或者安全剂量呢？由于人体子宫平滑肌对缩宫素的敏感程度及体内灭活速度相差较大，所以应用缩宫素无标准剂量、安全剂量和危险剂量，只能按生物测定的原则，以子宫收缩反应而定。
缩宫素的半衰期为 1-6 分钟，需与受体结合才能发挥作用，用量过大，大部分不能与受体结合，所以在分娩前使用主张低剂量低浓度（0.5%）给药，逐渐调整用量。
3用药速度
△ 分娩前：缩宫素主要用于晚孕引产和产程中治疗宫缩乏力，由于滴速过快可能导致宫缩过频、过强甚至子宫破裂风险，所以对滴速有严格的要求。
△ 分娩后：缩宫素主要用于加强宫缩，预防产后出血，可在胎儿前肩娩出后立即给予 10U-20U 加液快速静滴，也可 10U 肌肉注射或子宫肌层注射或者宫颈注射以便快速起效加强宫缩。
△ 晚孕引产前：评估宫颈成熟度，对宫颈 Bishop 评分 ≥ 7 分者给予小剂量缩宫素静脉点滴引产。由低浓度（0.5%）开始，即根据患者血糖水平选择液体葡萄糖液或者生理盐水 500 ml 加入缩宫素 2.5U，2.5mU/min（8 滴/分）起始，根据宫缩情况每 10-20 分钟调整滴速至达到有效宫缩，即 10 分钟内有 3 次宫缩，每次宫缩持续 30-60 秒。
可依据等差法（2.5mU/min、5.0mU/min、7.5mU/min）及等比法（2.5mU/min、5.0mU/min、10mU/min）调整滴速，若无宫缩，可调整浓度为 1%，每分钟滴速不超过 50 滴。
△ 产程中：使用缩宫素静滴加强宫缩适用于宫口扩张 ≥ 3 cm 以上。经人工破膜处理仍然为协调性宫缩乏力，且胎心良好，头盆相称，胎位正常。
原则上以最小浓度获得最佳宫缩。一般将缩宫素 2.5U 配制于 0.9% 生理盐水 500 ml 中，以 1-2mU/min（3.2-6.4 滴/分）开始，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为 15-30 分钟，每次增加 1-2mU/min 为宜，最大给药剂量不超过 20mU/min。
所以，在产科这个高风险的科室，出现不良事件时如何区分是意外还是操作有误，依据就是规范二字。任何操作都要有据可查。任何用药都要精准控制剂量。
编辑：mango
参考文献：[1] 曹泽毅. 中华妇产科学 [M]. 北京. 人民卫生出版社，2016：833[2] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学第 9 版 [M]. 北京. 人民卫生出版社，2018：183
