剖宫产术后是否应常规抗凝治疗?

2020-05-02 16:23 来源:丁香园 作者:王雪
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谢某某,女,35 岁。因双胎妊娠 (双绒毛膜双羊膜囊),疤痕子宫,G2P1 孕 36+1 周,LOA/RScA。患者于次日早晨,腰麻下行剖宫产术,娩一大男/小男婴 3050/3150 g。胎盘胎膜自娩完整,术中子宫收缩中等。中午,出现一过性胸闷,心率 67 次/分,血氧饱和度 87%,立即予吸氧 0.5 h 后缓解,血氧饱和度 95%。第三日早晨,主诉胸痛,予心电监护,血氧饱和度 88%,产妇口唇发绀。吸氧,急诊 DIC 筛查: 凝血酶原时间:10.6s,部分凝血活酶时间:34.4s,D-二聚体:4.85 mg/L。

胸片: 左侧胸腔积液,左肺下野炎症。CT 血管造影 (CTA): 右侧肺动脉主干远端及其分支多发充缺影,考虑肺动脉栓塞,两侧少量胸腔积液。临床诊断:急性肺栓塞。抗凝治疗,2 周后好转,出院。

静脉血栓栓塞疾病(VTE)包括深静脉血栓形成和肺栓塞。肺栓塞是孕产妇猝死的主要原因之一。妊娠期间的雌激素可引起孕妇体内凝血因子升高,剖宫产术中的出血可改变凝血机制,诱发血液高凝,增加了下肢深静脉血栓发生的风险。据报道,我国范围内剖宫产术后下肢静脉血栓形成的发生率约为 2.6%。与产前相比,产褥期 VTE,尤其肺栓塞(PE)的发生率是产前的 2~5 倍,产后 6 周内的风险最高,相应的发生 PE 危险率也更高,产后 13~18 周才下降至接近正常非孕人群的水平。

剖宫产术后是否应常规抗凝治疗?

目前,我国剖宫产术后并不常规使用抗凝药物预防血栓形成。但是 2015 英国皇家妇产科医师学会指南推荐,对于所有行剖宫产术的产妇应在术后 10d 内使用低分子肝素(LMWH)预防血栓形成。因为在发达国家,产后大出血多数能被成功救治和预防,而 VTE 成为孕产妇死亡的主要原因之一。在发展中国家,孕产妇死亡的主要原因为产后出血。而妊娠期及产褥期 VTE 发病率较低,并未引起重视。

加拿大一项关于择期剖宫产及阴道分娩孕产妇死亡率及发病率的研究发现,择期剖宫产术后产妇发生 VTE 的风险至少是经阴道分娩产妇的 2 倍,而急诊剖宫产术后产妇发生 VTE 的风险是择期剖宫产术后产妇的 2 倍,是经阴道分娩产妇的 4 倍。但是,临床上考虑产后尤其是剖宫产术后存在活动性出血的风险,多数产妇术后并未常规进行抗凝治疗。

剖宫产术后对有发生 VTE 高风险的产妇进行预防、早期诊断和有效治疗可有效降低 PE 发生风险,进而降低孕产妇死亡率。一项临床试验研究显示,对 VTE 高风险剖宫产产妇不采取预防措施,VTE 发生率可高达 12.676%,而预防性抗凝治疗可使 VTE 发生率降至 1.408%。因此,剖宫产术后评判出血及血栓风险,合理预防 VTE 的发生应引起临床医生高度重视。

剖宫产术后发生 VTE 的危险因素有哪些?

VTE 的危险因素静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢以及血液高凝状态是导致 VTE 的重要原因。手术后导致 VTE 的危险因素包括患者自身因素和手术相关因素。

自身因素:

一、肥胖  是一种慢性低度炎症反应状态。肥胖患者体内凝血系统异常、血小板功能过度活跃,从而导致其处于高凝状态。指出体重指数(BMI)≥ 25 会增加 2~5 倍产后罹患 VTE 风险。

二、年龄  美国一项较大规模的队列研究发现,对于高龄孕妇(≥ 35 岁),产前发生 VTE 的风险无明显差异,产后发生 VTE 的风险为 25-34 岁孕妇的 1.2 倍。

三、VTE 病史  既往有 VTE 病史者极易复发,尤其是在大的手术后。与无 VTE 病史者相比,有 VTE 病史者再次发生 VTE 的风险增加约 8 倍。据报道,若妊娠妇女之前曾有无诱因 VTE 病史,则其围产期 VTE 再次发生的可能性可以高达 25 倍。

四、吸烟  吸烟与高凝状态有关,但其确切机制仍然知之甚少。吸烟致使妊娠相关 VTE 风险增加 2~3 倍,并且风险程度与剂量相关。若在产前或产后进行戒烟,则可降低相应 VTE 风险。

五、子痫前期  子痫前期的临床特点是患者妊娠 20 周后出现高血压和蛋白尿,其发生率高达 7%。子痫前期引起的全身炎症反应致使母体内过度生成活化的凝血蛋白酶、活化血小板以及促凝物质等。目前证实子痫前期显著增加产后 VTE 风险,尤其当合并胎儿生长受限时,其产后 VTE 风险增加 5 倍。

六、感染  全身性感染通过多种途径增加 VTE 风险。Jacobsen 等的一项研究报道了感染和分娩方式对妊娠相关 VTE 风险的影响。该研究通过临床诊断、发热、实验室检查结果来确定产褥感染,指出在感染的影响宫产后 VTE 的风险增加 6 倍。

七、遗传因素和易栓症  遗传性易栓症是促凝或抗凝基因异常而导致的持续高凝状态,从而引起患者血栓风险增加。一项荟萃分析显示具有轻度血栓形成倾向患者(因子 V Leiden 和凝 血酶原基因 G20210A 突变)其 VTE 风险增加 6 倍,而重度血栓形成倾向患者(抗凝血酶缺乏、蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏、因子 V Leiden 和凝血酶原基因 G20210A 突变双杂合子或纯合子)风险为 7 倍。对于有 1 个或多个一级亲属有 VTE 家族史的孕妇应考虑产后血栓预防性治疗。

手术相关因素:手术创伤以及导致的血流状态改变是术后发生 VTE 不容忽视的因素。手术时长 ≥ 3 h、术后卧床 ≥ 48 h、住院时间>5d 等均可促进术后 VTE 的发生。一项病例对照研究结果显示,当产后出血量>1000 mL 时,围产期 VTE 风险增加了 4~12 倍。输血也是围产期 VTE 的独立危险因素(风险增加 5~7 倍。故对于严重产后出血,尤其是需要输血的患者可考虑延长血栓预防时间至产后 2~6 周。

其他 VTE 相关高危因素还包括种族、糖尿病、高血压、化疗、相关血液指标等。国际上针对 VTE 发生的风险有几种评分表,其中最常用的为 Wells 和 Caprini 评分表,目前,我国尚缺乏及建立适合中国孕产妇的围产期 VTE 风险评分表。根据评分表可以进行风险分级,并依据患者所处的风险等级采取相应的预防措施。

预防措施:

目前临床上常用预防术后 DVT 发生的措施,包括机械措施(早期活动、弹力袜、下肢间歇充气加压泵),药物治疗。需要注意的是,单纯的机械预防并不能完全替代药物预防。机械措施预防是一种有效易行的方法,对于低中危产妇的单独预防效果佳,也可用于对高危患者的辅助预防,其优点在于无出血风险。

药物预防措施主要包括低分子肝素(LMWH)、低剂量肝素(LDUH)、剂量调节皮下注射肝素和口服抗凝剂华法林等。LMWH 是产前和产后预防血栓形成的首选药物,但是在血栓形成风险极高的妊娠女性中,若存在出血风险升高可能或需局部麻醉时,普通肝素应优先于 LMWH 使用。因为普通肝素可以完全被鱼精蛋白中和,而低分子肝素没有特效拮抗剂,只能部分被鱼精蛋白中和。在产后阶段,华法林可与调整剂量的肝素同时使用。华法林初始剂量为 5 mg/d,连用 2d,随后剂量取决于 INR 的监测。华法林、低分子肝素和普通肝素不会在母乳中积聚,且不会引起婴儿的抗凝血作用,因此,这些抗凝剂可用于母乳喂养的产妇 。应避免在妊娠和哺乳期直接口服凝血酶抑制剂和抗 Xa 抑制剂,因为没有足够的数据来评估其对女性、胎儿和母乳喂养的新生儿的安全性。

给药时机:

妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识指出,由于术后 DVT 多发生于 24 h 内,并考虑到抗凝药物可能导致的出血,故建议药物预防于术后 6-12 h 开始使用。与 2018 年美国指南建议一致,并且强调:分娩时使用椎管内麻醉的产妇,重新用抗凝药物的时机应结合麻醉学综合考虑。根据产科麻醉和围产学会的相关共识建议,对于产后需要治疗性抗凝的产妇,应在椎管内麻醉后 24 h 和拔管 4 h 后用药。

疗程:

2015 年英国皇家指南推荐对于剖宫产产妇,尤其是对于高危孕妇,如伴妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、肥胖、妊娠期糖尿病等,应在术后 10d 内使用 LMWH 预防血栓形成;高风险产妇的血栓预防应持续 6 周,中等风险者应持续 10d。

产后抗凝的持续时间取决于进行抗凝的基础原因,若妊娠期间因预防 VTE 而接受抗凝的产妇应在产后继续接受抗凝治疗至少 6 周,而对于曾有 VTE 的产妇,抗凝时间更需要适当延长。对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征(APS)相关的 VTE 病史,以及 VTE 复发的孕产妇(通常长期口服抗凝药),产后 6 周应予更高剂量 LMWH 预防血栓发生,同时应结合血液科专家的意见进行管理。

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编辑: 李静

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