妙龄少女迟迟不来月经,其中猫腻竟是如此!

2020-05-02 16:22 来源:丁香园 作者:琳琅
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「月经」是医学专有名词,民间对这一生理现象的称呼五花八门:有通俗地喊「大姨妈」,有亲切地叫「老朋友」等。无论如何,它是女性特有的生理现象,意味着女性生殖器官发育成熟。如果女性月经迟迟不来,就要警惕其中的猫腻了!

近来,遇到这么一名小患者,芳龄 15 岁,却迟迟不来月经。她的乳房发育比较差,但也没有明显的男性的特征,比如有胡须、喉结等。外阴未见阴毛发育,大小阴唇发育一般,孔型处女膜,棉枝探查阴道畅,深度>8 cm,未见明显阴道分泌物。

性激素六项提示:FSH 174.1mIU/ml,LH 33.1mIU/ml,PRL 22.8ng/ml,E2 <25pg/ml,P 0.5ng/ml。盆腔彩超提示:膀胱后方似可见子宫体回声,大小约 17*7 mm,未见明显内膜回声,双侧卵巢探查不清,考虑始基子宫。MR 提示:膀胱后方(相当于子宫位置处)异常信号,考虑发育不良子宫可能。下腹部及盆腔未见明确卵巢及输卵管、前列腺以及睾丸/精索。宫腔镜检查术见阴道通畅,皱襞存在,长约 8 cm。因阴道膨宫不良,未能充分显示宫颈形态,可见穹隆部;宫颈管形态尚可,子宫腔形态呈长条状,狭小,双侧输卵管开口未见,内膜菲薄。于是建议其抽血查染色体,结果提示:46,X,inv(Y)(p11.2q11.2)。

原来,导致妙龄少女迟迟不来月经的猫腻竟是它——单纯性性腺发育不全(46,XY)。那么,这究竟是怎样的一种病呢?

46,XY 单纯性腺发育不全 ( 46,XY pure gonadal dysgenesis) ,又称 Swyer 综合征,是染色体核型为 46,XY 的个体在胚胎时期性腺发育异常所导致的一种性发育异常,临床发病率约 1∶80000。该病约 30% -60% 发生生殖细胞肿瘤,是性发育异常中最易发生肿瘤的病种。 

「46,XY 单纯性腺发育不全」的来龙去脉:

患者染色体性别正常 ( 46,XY) ,胚胎早期由于某种因素导致睾丸停止发育或形成条索状性腺,不分泌睾酮 ( T) 和抗苗勒管激素 ( MIS) ,则中肾管 (为男性内生殖器的始基) 由于缺乏 T 刺激导致退化,而副中肾管缺少 MIS 的抑制发育为子宫、输卵管和阴道上段,外生殖器无 T 代谢产物双氢睾酮 ( DTH) 的作用发育成女性外阴。目前研究认为本病的主要病因是睾丸决定基因 ( SRY) 异常或其蛋白作用过程中所涉及的基因异常。

「46,XY 单纯性腺发育不全」的临床表现:

患者均为女性表型,发育及智力正常水平,多于青春期因「闭经」就诊。由于低性激素水平,导致第二性征发育差,乳房不发育、外阴幼稚,阴毛及腋毛无或稀少; 虽存在女性内生殖器,但多发育幼稚,性腺呈条索状,超声检查多未能探及性腺回声; 内分泌检查提示高促性腺激素及低性激素水平。人工周期可使乳房及外阴发育,且可使月经来潮,但月经量一般偏少,月经期偏短。  

与此病临床特点最为相似的是完全型雄激素不敏感综合征和 46,XY 17α 羟化酶缺乏,应注意相互鉴别。这三类患者染色体均为 46,XY,外生殖器均为女性,但其病因不同,临床表现也有所差别:

XY 单纯性腺发育不全的患者乳房不发育,有阴道、宫颈和子宫,人工周期有撤退出血,性腺为条索样;

完全型雄激素不敏感综合征的患者有乳房发育(由于缺乏雄激素对抗,乳房受男性水平雌激素的影响可发育),阴道呈盲端,无宫颈和子宫,性腺为发育不良的睾丸;

17α-羟化酶缺乏的患者也无乳房发育,阴道呈盲端,人工周期无反应,但患者常伴有高血压、低血钾(17α-羟化酶是肾上腺皮质醇及性腺甾体激素合成所必需的关键酶,其中完全型 17α-羟化酶缺乏致皮质醇的合成受阻,ACTH 反馈性增高,肾上腺皮质增生导致高血压及低血钾)。

「46,XY 单纯性腺发育不全」应如何治疗:

1、研究发现,15% -35% 的 46,XY 单纯性腺发育不全患者的性腺易肿瘤化,多为良性肿瘤,但其转化为生殖细胞恶性肿瘤风险极大,

多发生于年轻患者,并随着年龄增长,恶变率增加,因此一经诊断,应尽早行性腺切除。

2、激素替代疗法,以维持第二性征发育,并有预防冠心病和骨质疏松的作用,可在完成雌激素诱导下的乳房发育后开始使用周期性的雌孕激素的补充疗法防止子宫内膜的过度增殖。具体用药方案参照人工周期用药方法,如戊酸雌二醇 2-4 mg /天,10 -14 天后加用孕激素 ( 如黄体酮胶囊 200 mg /天或地屈孕酮 20 mg /天) 。对无生育要求的患者,激素替代治疗可持续至自然绝经年龄。有生育要求者,可通过供卵和体外授精胚胎移植使 XY 单纯性腺发育不全患者成功妊娠。

3、适当行患者的心理干预,帮助患者强化其女性身份。对性生活困难者,可行阴道扩张术、阴道成形术、腹腔镜下 Vecchietti 阴道成形 术等方法进行阴道重建,必要时需多学科会诊治疗。

因此,该名小患者行腹腔镜探查术,术中见:子宫萎小,呈条索状,双侧输卵管狭长,外观正常。双侧输卵管下方相当于卵巢位置可见一白色条索状组织,长约 0.3 cm,宽约 0.3 cm,未见明显卵巢结构。遂行腹腔镜下双侧性腺及输卵管切除术,术后病理结果证实为发育不全的性腺组织。因考虑到患者的社会性别及心理性别均为女性,术中保留子宫,术后予激素替代疗法治疗后能够让患者正常来月经。如果患者以后有生育要求,可通过供卵和体外授精胚胎移植完成她作为「母亲」的心愿。

参考文献:

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【3】李卓,崔满华,张曦文,等.46,XY 单纯性性腺发育不全 1 例. 疑难病杂志,2018 ,17(11):1284-1285

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编辑: 李静

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