人工流产后持续阴道流血,一定是存在宫腔残留吗?

2020-05-06 17:53 来源:丁香园 作者:吕尚格
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主诉:药流或者手术宫腔操作后,持续阴道流血。

临床上,经常会遇到人工流产后持续阴道流血来就诊的患者。一般来说,人工流产后流血 3-5 天,流血量少于月经量,这种现象是正常的,但多数女性会有出血量比较多的情况。的确,阴道持续流血已成为人工流产术后常见并发症,如果出血未得到及时的处理,还可能引起继发感染、月经紊乱、宫腔粘连甚至不孕。

同时,多数患者会考虑是流产未「流干净」,对前期的药物/手术干预效果产生质疑,也因此增加了医患纠纷可能。那么,人工流产后持续的阴道流血,一定是存在宫腔残留吗?我们就常见出血原因和应对措施进行分析总结。

1. 宫腔内残留

宫腔内残留(蜕膜或绒毛组织残留、宫腔内积存血凝块)是人工流产后持续阴道流血最为常见的额原因。宫内残留的蜕膜或绒毛膜组织可以发生逆转,重新获得活性,在患者宫腔内增殖,是造成患者术后阴道出血的主要原因。①人工流产手术漏吸或吸宫不全,是很多患者术后就诊,较为担心的原因。在手术操作中,一般给予 B 超监视下负压吸引术。术后,医生会对请出的组织仔细漂洗,所以漏吸,吸宫不全的发生属于小概率事件。②药物流产不全流产: 药物流产,排出胚胎,但是部分妊娠囊或者蜕膜未能排出造成不全流产。药流后的不全流产多发生于胚胎停育时间较长,终止妊娠孕周较大,瘢痕妊娠等。给予 B 超检查,一般可以明确诊断。对于宫腔内残留物患者,及时进行清宫术/米非、米索药物治疗;对于超声检查下发现液性暗区或强回声的患者,给予缩宫素等治疗。③胎盘绒毛植入:是妊娠较少见的严重并发症, 绝大多数发生在妊娠晚期及足月妊娠, 妊娠早、中期较为罕见。早期妊娠胎盘绒毛植入多在流产或引产后超声检查发现。对于流产后反复出现阴道出血的病例伴剖宫产瘢痕部位异常病灶者, 应考虑此因素可能。

2. 子宫功能恢复不良

子宫功能恢复不良(子宫收缩不良、复旧不全)也是人工流产术后的阴道流血较为常见的原因,常常发生于大月份流产、剖剖腹产后的人工流产和未婚先孕私自做手术的患者。由于患者的子宫术后得不到充足的休息和营养,导致收缩功能不良,术后子宫不能正常收缩,子宫血管就像个松的大口袋,闭合不全导致阴道出血不止,一般使用促进子宫收缩的药物(缩宫素等)治疗,促进子宫缩复,阴道流血症状可以较大改善。

3. 子宫穿孔、流产后感染

部分子宫穿孔可能术中无特殊表现,术后形成感染引起出血。在人工流产术后,患者原本的生殖道平衡被破坏,易引发感染。即使在手术过程中医护人员保持绝对的无菌操作,也有可能影响到患者阴道环境,如出血、子宫内膜分泌物渗出等,进而引发感染,如子宫内膜炎、盆腔炎等。同时,患者本身的情绪不稳定, 手术也会降低患者免疫力与抵抗力,极大程度上提升了感染几率。因此,及时进行抗感染、止血等对症治疗。

4. 异位妊娠、宫内外同时妊娠

随着妊娠早期超声检查的普及,异位妊娠的诊断大大提前,漏诊率显著下降。异位妊娠的发生可能与术前没有明确看到宫内妊娠证据就直接人流、药流有关。即使 B 超探测到宫内妊娠囊,也不可忽略宫内外同时妊娠可能存在,应仔细检查双侧附件有无异常。明确诊断后应给予积极干预治疗。

5. 妊娠滋养细胞疾病

包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、胎盘部位滋养细胞肿瘤及绒癌。以葡萄胎较为多见,其发生也与术前没有明确看到宫内妊娠证据就直接人流、药流有关,具有典型表现的晚期葡萄胎已越来越少见,而早期葡萄胎的临床特点不典型,容易造成临床的忽视。同时,滋养细胞肿瘤大多继发于葡萄胎妊娠,少数也可继发于流产、足月产等其它任何类型的妊娠,早期诊断与及时化疗是治疗成功的关键。hCG 是滋养细胞肿瘤所分泌的特异与敏感的肿瘤标记物,可作为诊断与治疗监测的主要参照指标,故葡萄胎清宫术后应严密随诊血 hCG 变化。

6. 凝血功能障碍

患者在给予人工流产术前,常规抽血进行凝血功能及肝肾功能检查,凝血功能障碍比较少见。如考虑存在凝血异常,应详细询问病史,全面查体,专科就诊系统治疗。

7. 心理因素

同时人工流产术时患者均有不同程度的恐惧、紧张情绪,即可扰乱中枢神经与下丘脑间的功能,使机体免疫功能下降,进而影响排卵功能,导致出血发生。需要对患者及时沟通,缓解心理压力。

在对人流后的患者进行检查时, 应注意对患者的阴道和外阴进行仔细检查, 一旦发现有肿胀或创口, 应及时对其实施消毒处理, 并仔细询问患者病史, 了解其是否存在其他全身性疾病, 详细记录患者的出血量、颜色以及出血时间, 观察是否有组织物排出, 宫颈是否有糜烂、息肉和肿物等情况,阴道流血期间是否伴有腹痛、发热和尿频尿急等情况, 通过了解患者的上述病史, 从而对其阴道流血原因进行综合判断。总之, 人工流产术后造成阴道出血的原因多种多样,应该给予高度重视,在对症治疗的基础上,及时查明出血原因,选择合理的治疗方式进行有针对性的治疗,能够有效的缩短阴道出血时间,减少阴道出血量,使患者早日康复。

编辑: 李静

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