“子宫内膜癌是继宫颈癌之后第二常见的妇科恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的 20%-30%。据 2015 年国家癌症中心统计，我国子宫内膜癌的发病率为 63.4/10 万，死亡率为 21.8/10 万。”
手术是子宫内膜癌的首选治疗，不过由于手术后部分患者仍有肿瘤复发、持续存在的风险，需要辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。
目前，对于子宫内膜癌术后复发的高危人群和影响预后的因素，不同指南的范围界定和临床处理不尽相同。本文通过对常见问题和指南内容的整理，总结了子宫内膜癌的术后辅助治疗策略，希望能对我们的临床工作有所帮助。
1、子宫内膜癌的风险分层
目前根据子宫内膜癌的复发或持续风险，不同的临床试验或指南形成了各自的风险因素及对应的风险分层，如 PORTEC 试验、GOG 试验、SEPAL、ESMO 风险分层等。其中以 2015 年欧洲肿瘤年会 ESMO 提出的风险分层在临床的应用更为广泛，淋巴脉管浸润 LVSI 为该风险分层的重要风险因素，具体分层如下：
2、术后辅助放疗在子宫内膜癌治疗的地位
放射治疗是子宫内膜癌治疗的主要手段之一，可分为外照射放疗和腔内放疗。
1. 外照射放疗（EBRT）：主要针对肿瘤蔓延和转移区域的治疗，照射范围包括大体病灶、髂总下段、髂外区、髂内区、宫旁区、阴道上段、骶前区（宫颈侵犯时）。
延伸野照射应包括髂总和腹主动旁淋巴结区域，上界至少应达到肾血管水平。
三维适形或调强放疗是目前主要推荐的体外照射技术，尤其是调强技术，由于相关的急性和慢性毒性反应发生率低，现已广泛应用于临床。典型的照射剂量是 45-50.4 Gy，每次 1.8-2.0 Gy，疗程 5-6 周。治疗通常在术后 4 周开始，以便伤口充分愈合。
2. 腔内放疗（VBT）：主要用于阴道残端和部分阴道上段的照射，一般分 3-5 次完成，一周 2-3 次，可使用阴道卵圆形或阴道柱形施源器。
NCCN 指南推荐的剂量：若腔内近距离治疗单独应用时，7 Gy ×3 次或 6 Gy ×5 次；若腔内近距离治疗联合体外照射应用时，4-6 Gy ×（2-3）次。
近年来，内照射逐渐进入三维、个体化治疗时代，影像引导三维近距离治疗技术在子宫内膜癌的治疗中也逐渐增多。
3、术后辅助化疗在子宫内膜癌治疗的地位
子宫内膜癌手术后的辅助治疗目前仍然是以放疗为主，放疗对于控制局部复发有益，但是如果存在远处复发风险时，仍需要考虑全身化疗治疗。化疗主要应用于晚期（Ⅲ～Ⅳ期）或复发患者以及 II 型内膜癌的患者。
4、低危型子宫内膜癌的术后辅助治疗
低危型子宫内膜癌患者术后的主要风险是局部复发（如阴道穹窿处复发），但该风险 ≤ 5%。这部分患者接受放疗的风险大于获益，因此不推荐行术后辅助治疗。
5、中危子宫内膜癌的术后辅助治疗
这些患者通常可行阴道近距离放疗降低阴道复发率。不过此类患者术后总体预后良好，术后辅助放疗并不提高总生存率。因此，选择不行辅助治疗也是可以接受的，尤其是年龄＜60 岁的患者。
GOG 99 试验表明：与术后观察组相比，术后辅助盆腔放疗组的复发率、远处复发率和死亡率均无显著差异，但中度至重度毒性反应的患者比例显著升高，包括血液系统毒性 (14% vs 5%)、胃肠道毒性 (64% vs 5%) 和皮肤毒性 (15% vs 9%)。还有 6 例接受放疗的患者出现了严重的消化道梗阻，而观察组仅 1 例患者出现此情况。
6、中高危子宫内膜癌的术后辅助治疗
对于中高危型子宫内膜癌患者，其复发风险为 5%（加辅助放疗）至 30%（手术后不做辅助治疗）。但无论是否放疗，患者的生存率预期可在 80% 以上。
研究显示：辅助放射治疗尽管似乎不能改善 OS，但可以减少盆腔复发。手术中未进行系统淋巴结清扫的患者，如果 LVSI 明确阳性，推荐盆腔外照射，而无需为了完成分期而再次手术。
基于 PORTEC-2 的研究结论，阴道近距离放疗具有很好的阴道控制率，副作用轻微，且生活质量明显较盆腔外照射更好。
因此对于已完成全面分期手术的中高危患者，阴道近距离放疗已经取代盆腔外照射成为标准的辅助治疗。目前未显示化疗及免疫治疗有明确获益。
7、高危型子宫内膜癌的术后辅助治疗
由于高危患者有较高的远处转移率和肿瘤相关死亡率，盆腔外照射仍然是标准治疗。近年来，这部分患者的术后辅助治疗决策一直是研究的热点。
高危型子宫内膜癌术后究竟是辅助放疗、化疗还是放疗联合化疗，放疗采用外照射还是阴道近距离放疗，化疗方案及疗程数，都是没有统一答案的。
PORTEC-3 研究显示：放疗序贯化疗在肿瘤控制方面较盆腔外照射有明显优势，尤其是 III 期和浆液性子宫内膜癌患者获益更好。
GOG-258 试验又显示：子宫内膜癌使用放疗序贯化疗的生存情况和单纯化疗相当，但局部及盆腹腔淋巴复发率低。
放疗和化疗的联合有采用夹心疗法（化疗 3 疗程→放疗→化疗 3 疗程）和序贯疗法（如 PORTEC-3 试验中同期放化疗→TC×4 疗程），目前孰优孰劣尚无定论。
ESMO 则根据高危型子宫内膜癌的不同情况做了相应的建议：
1.I 期子宫内膜样腺癌，G3，肌层浸润＞50%，无论 LVSI 阳/阴性
● 已行淋巴结切除，且阴性：可以考虑行盆腔外放射（I 级证据）/阴道近距离放疗（III 级证据），是否加用化疗待研究。
● 未行淋巴结切除：盆腔外照射减少局部复发，序贯化疗延长 PFS 和癌症相关生存期，推荐盆腔外照射+化疗（3-4 个周期的卡铂+紫杉醇）。
2.II 期子宫内膜样
● 单纯子宫切除，清扫淋巴结，且阴性：G1-G2，LVSI 阴性推荐阴道近距离放疗；G3 或 LVSI 阳性，盆腔外放射/阴道近距离放疗。
● 单纯子宫切除，未行淋巴结切除：推荐辅助盆腔外照射，可以考虑阴道近距离放疗；G3 或 LVSI 阳性，考虑行辅助化疗。
● 2019 年 NCCN 指南：若行广泛全子宫切除术后切缘阴性，可选择观察或阴道近距离放疗。
3.III 期子宫内膜样
● 盆腔外放射推荐用于降低盆腔复发率、延长 PFS、延长生存期。
● 推荐使用化疗延长 PFS 与 OS。
4.II 型子宫内膜癌：浆乳/透明，癌肉瘤，未分化
● 浆液性和透明细胞癌，全面分期术后：考虑化疗，鼓励加入临床试验；IA、LVSI 阴性考虑阴道近距离照射代替化疗；≥ IB 期盆腔外照射+化疗。
● 癌肉瘤和未分化型肿瘤：推荐化疗；考虑盆腔外照射，鼓励加入临床试验。
8、子宫内膜癌的其他预后因素
除了组织学类型和分期，上述风险分层后还可利用其他因素，进一步预测辅助治疗的作用。这些因素包括：
1. 患者年龄：美国妇科肿瘤学组 GOG 报道，随着年龄的增高，子宫内膜癌的 5 年生存率逐渐下降。回顾性研究发现，对于中低危子宫内膜癌患者，年龄是唯一的独立预后因素，年龄 ≥ 60 岁预后不良。
2. 腹水细胞学阳性：约 11% 的手术分期患者的腹水细胞学检查结果阳性，最常见于晚期患者。尽管不影响分期，但腹水细胞学单项阳性而无子宫外转移的预后意义仍有争议。
3. 子宫下段受累：有研究表明，如果存在子宫下段受累，患者淋巴结转移的风险增高。然而，子宫下段受累是否为患者预后的独立危险因素，目前尚不清楚。
4. 肿瘤病灶广泛：病灶大小是子宫内膜癌另一个可能的重要预后因素。对临床 I 期子宫内膜癌的研究显示，肿瘤直径 ≤ 2 cm 者，淋巴结转移率为 4%；直径＞2 cm 者，淋巴结转移率为 15%；而肿瘤累及整个宫腔者，淋巴结转移率为 35%。患者 5 年生存率分别为 98%、84% 和 64%。
若存在以上危险因素时，子宫内膜癌患者术后应当如何补充辅助治疗，目前仍存在较大的争议，需要主诊医师根据患者情况及自身经验进行个性化的决策和治疗。
科学审核 曹冬焱 北京协和医院妇科肿瘤中心副主任
编辑：mango
