一文读懂子宫内膜癌的术后辅助治疗

2020-04-17 18:22 来源:丁香园 作者:
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子宫内膜癌是继宫颈癌之后第二常见的妇科恶性肿瘤,约占妇科恶性肿瘤的 20%-30%。据 2015 年国家癌症中心统计,我国子宫内膜癌的发病率为 63.4/10 万,死亡率为 21.8/10 万。手术是子宫内膜癌的首选治疗,不过由于手术后部分患者仍有肿瘤复发、持续存在的风险,需要辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。

目前,对于子宫内膜癌术后复发的高危人群和影响预后的因素,不同指南的范围界定和临床处理不尽相同。本文通过对常见问题和指南内容的整理,总结了子宫内膜癌的术后辅助治疗策略,希望能对我们的临床工作有所帮助。

问题 1:子宫内膜癌的风险分层

目前根据子宫内膜癌的复发或持续风险,不同的临床试验或指南形成了各自的风险因素及对应的风险分层,如 PORTEC 试验、GOG 试验、SEPAL、ESMO 风险分层等。其中以 2015 年欧洲肿瘤年会 ESMO 提出的风险分层在临床的应用更为广泛,淋巴脉管浸润 LVSI 为该风险分层的重要风险因素,具体分层如下:

问题 2:术后辅助放疗在子宫内膜癌治疗中的地位

放射治疗是子宫内膜癌治疗的主要手段之一,可分为外照射放疗和腔内放疗。

1. 外照射放疗(EBRT):主要针对肿瘤蔓延和转移区域的治疗,照射范围包括大体病灶、髂总下段、髂外区、髂内区、宫旁区、阴道上段、骶前区(宫颈侵犯时)。延伸野照射应包括髂总和腹主动旁淋巴结区域,上界至少应达到肾血管水平。三维适形或调强放疗是目前主要推荐的体外照射技术,尤其是调强技术,由于相关的急性和慢性毒性反应发生率低,现已广泛应用于临床。典型的照射剂量是 45-50.4 Gy,每次 1.8-2.0 Gy,疗程 5-6 周。治疗通常在术后 4 周开始,以便伤口充分愈合。

2. 腔内放疗(VBT):主要用于阴道残端和部分阴道上段的照射,一般分 3-5 次完成,一周 2-3 次,可使用阴道卵圆形或阴道柱形施源器。NCCN 指南推荐的剂量:若腔内近距离治疗单独应用时,7 Gy ×3 次或 6 Gy ×5 次;若腔内近距离治疗联合体外照射应用时,4-6 Gy ×(2-3)次。近年来,内照射逐渐进入三维、个体化治疗时代,影像引导三维近距离治疗技术在子宫内膜癌的治疗中也逐渐增多。

问题 3:术后辅助化疗在子宫内膜癌治疗中的地位

子宫内膜癌手术后的辅助治疗目前仍然是以放疗为主,放疗对于控制局部复发有益,但是如果存在远处复发风险时,仍需要考虑全身化疗治疗。化疗主要应用于晚期(Ⅲ~Ⅳ期)或复发患者以及 II 型内膜癌的患者。

问题 4:低危型子宫内膜癌的术后辅助治疗

低危型子宫内膜癌患者术后的主要风险是局部复发(如阴道穹窿处复发),但该风险 ≤ 5%。这部分患者接受放疗的风险大于获益,因此不推荐行术后辅助治疗。

问题 5:中危子宫内膜癌的术后辅助治疗

这些患者通常可行阴道近距离放疗降低阴道复发率。不过此类患者术后总体预后良好,术后辅助放疗并不提高总生存率。因此,选择不行辅助治疗也是可以接受的,尤其是年龄<60 岁的患者。

GOG 99 试验表明:与术后观察组相比,术后辅助盆腔放疗组的复发率、远处复发率和死亡率均无显著差异,但中度至重度毒性反应的患者比例显著升高,包括血液系统毒性 (14% vs 5%)、胃肠道毒性 (64% vs 5%) 和皮肤毒性 (15% vs 9%)。还有 6 例接受放疗的患者出现了严重的消化道梗阻,而观察组仅 1 例患者出现此情况。

问题 6:中高危子宫内膜癌的术后辅助治疗

对于中高危型子宫内膜癌患者,其复发风险为 5%(加辅助放疗)至 30%(手术后不做辅助治疗)。但无论是否放疗,患者的生存率预期可在 80% 以上。

研究显示:辅助放射治疗尽管似乎不能改善 OS,但可以减少盆腔复发。手术中未进行系统淋巴结清扫的患者,如果 LVSI 明确阳性,推荐盆腔外照射,而无需为了完成分期而再次手术。基于 PORTEC-2 的研究结论,阴道近距离放疗具有很好的阴道控制率,副作用轻微,且生活质量明显较盆腔外照射更好。因此对于已完成全面分期手术的中高危患者,阴道近距离放疗已经取代盆腔外照射成为标准的辅助治疗。目前未显示化疗及免疫治疗有明确获益。

问题 7:高危型子宫内膜癌的术后辅助治疗

由于高危患者有较高的远处转移率和肿瘤相关死亡率,盆腔外照射仍然是标准治疗。近年来,这部分患者的术后辅助治疗决策一直是研究的热点。高危型子宫内膜癌术后究竟是辅助放疗、化疗还是放疗联合化疗,放疗采用外照射还是阴道近距离放疗,化疗方案及疗程数,都是没有统一答案的。

PORTEC-3 研究显示:放疗序贯化疗在肿瘤控制方面较盆腔外照射有明显优势,尤其是 III 期和浆液性子宫内膜癌患者获益更好。GOG-258 试验又显示:子宫内膜癌使用放疗序贯化疗的生存情况和单纯化疗相当,但局部及盆腹腔淋巴复发率低。

放疗和化疗的联合有采用夹心疗法(化疗 3 疗程→放疗→化疗 3 疗程)和序贯疗法(如 PORTEC-3 试验中同期放化疗→TC×4 疗程),目前孰优孰劣尚无定论。

ESMO 则根据高危型子宫内膜癌的不同情况做了相应的建议:

1.I 期子宫内膜样腺癌,G3,肌层浸润>50%,无论 LVSI 阳/阴性

(1) 已行淋巴结切除,且阴性:可以考虑行盆腔外放射(I 级证据)/阴道近距离放疗(III 级证据),是否加用化疗待研究。

(2) 未行淋巴结切除:盆腔外照射减少局部复发,序贯化疗延长 PFS 和癌症相关生存期,推荐盆腔外照射+化疗(3-4 个周期的卡铂+紫杉醇)。

2.II 期子宫内膜样

(1) 单纯子宫切除,清扫淋巴结,且阴性:G1-G2,LVSI 阴性推荐阴道近距离放疗;G3 或 LVSI 阳性,盆腔外放射/阴道近距离放疗。

(2) 单纯子宫切除,未行淋巴结切除:推荐辅助盆腔外照射,可以考虑阴道近距离放疗;G3 或 LVSI 阳性,考虑行辅助化疗。

(3) 2019 年 NCCN 指南:若行广泛全子宫切除术后切缘阴性,可选择观察或阴道近距离放疗。

3.III 期子宫内膜样

(1) 盆腔外放射推荐用于降低盆腔复发率、延长 PFS、延长生存期。

(2) 推荐使用化疗延长 PFS 与 OS。

4.II 型子宫内膜癌:浆乳/透明,癌肉瘤,未分化

(1) 浆液性和透明细胞癌,全面分期术后:考虑化疗,鼓励加入临床试验;IA、LVSI 阴性考虑阴道近距离照射代替化疗;≥ IB 期盆腔外照射+化疗。

(2) 癌肉瘤和未分化型肿瘤:推荐化疗;考虑盆腔外照射,鼓励加入临床试验。

问题 8:子宫内膜癌的其他预后因素

除了组织学类型和分期,上述风险分层后还可利用其他因素,进一步预测辅助治疗的作用。这些因素包括:

1. 患者年龄:美国妇科肿瘤学组 GOG 报道,随着年龄的增高,子宫内膜癌的 5 年生存率逐渐下降。回顾性研究发现,对于中低危子宫内膜癌患者,年龄是唯一的独立预后因素,年龄 ≥ 60 岁预后不良。

2. 腹水细胞学阳性:约 11% 的手术分期患者的腹水细胞学检查结果阳性,

最常见于晚期患者。尽管不影响分期,但腹水细胞学单项阳性而无子宫外转移的预后意义仍有争议。

3. 子宫下段受累:有研究表明,如果存在子宫下段受累,患者淋巴结转移的风险增高。然而,子宫下段受累是否为患者预后的独立危险因素,目前尚不清楚。

4. 肿瘤病灶广泛:病灶大小是子宫内膜癌另一个可能的重要预后因素。对临床 I 期子宫内膜癌的研究显示,肿瘤直径 ≤ 2 cm 者,淋巴结转移率为 4%;直径>2 cm 者,淋巴结转移率为 15%;而肿瘤累及整个宫腔者,淋巴结转移率为 35%。患者 5 年生存率分别为 98%、84% 和 64%。

若存在以上危险因素时,子宫内膜癌患者术后应当如何补充辅助治疗,目前仍存在较大的争议,需要主诊医师根据患者情况及自身经验进行个性化的决策和治疗。

编辑: 李静

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