浅谈基层医院如何提高妇科肿瘤诊治之——规范篇

2020-05-02 16:23 来源:丁香园 作者:舒锦
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前段时间有幸到区县医院对口支援,参加坐诊、查房,完成手术,在此期间感触颇多。总体而言,县级及以下基层医院妇产科以产科打主力,妇科患者相对较少。而妇科病种又以良性疾病居多,恶性肿瘤患者占比低。

从我国肿瘤的诊治水平看,综合医院和专科医院之间,三级医院和基层医院之间,差距很大。纵观大部分区县级医院,在妇科肿瘤诊治方面存在诸多不足。

归纳起来,基层医院缺的不是病源,不是医疗设备,缺的是人、技术,还有理念。

因此,如何提高区县级医院妇科肿瘤规范化诊治水平,切实让患者受益,是目前我国妇科肿瘤防治面临的一项重要工作,迫在眉睫,值得每一位妇科医师深思。

对于良性肿瘤,漂亮的完成手术,控制手术并发症是关键。而对于恶性肿瘤,规范诊治是前提,患者的生命永远是第一位的。以下是我对基层医院妇科肿瘤诊治中「如何做好规范」

容易忽略的细节作的一些总结,希望能对基层的妇科同道有所帮助。

一、    仔细问诊,注重临床思维

门诊中最不能遗漏的就是合并妊娠和恶性肿瘤患者,仔细的问诊和正确的临床思维非常重要。

举个例子,一位中年女性,以「阴道流血」为主诉就诊,经阴道镜检查明确患有宫颈癌前病变,如果就次肯定「阴道流血」症状是宫颈癌前病变导致,就容易忽略怀孕的可能,此时,多问几句「有没有停经史?」「有没有早孕反应?」「有没有腹痛?」「有没有异常组织排出?」等,进一步完善血 HCG,就可以排除是否合并妊娠。

再举一个例子,同样是以「阴道流血」为主诉,如果患者处于围绝经期,在考虑围绝经期月经紊乱的同时,还必须考虑有没有恶性肿瘤的可能,比如宫颈癌、子宫内膜癌等,进一步完善宫颈癌筛查、分段诊刮等就可以避免漏诊恶性肿瘤的可能,减少不必要的医疗纠纷。

二、重视辅助检查及与相关科室的沟通

围绝经期诊断子宫肌瘤、子宫腺肌瘤的患者,拟行子宫切除,如果肿瘤短期增长迅速,术前一定要完善盆腔增强 MRI,充分了解肿瘤的血供,排除有无子宫肉瘤变的可能。如果高度怀疑肉瘤,尽量选择开腹手术,避免腹腔镜手术中使用肌瘤粉碎器,引起盆腹腔病灶种植转移。术中切除子宫后可送冰冻检查,初步判断肿瘤的性质。

基层医院因为良性肿瘤居多,加之受影像设备及阅片医师能力的限制,很多妇科大夫会选择超声作为第一影像评定手段,误认为超声可以代替 CT 或磁共振检查。

实则不然,对于初治、复发或者评估病情的恶性肿瘤患者,治疗前一定要完 CT、MRI 等检查。CT 或 MRI 对于判定肿瘤的大小、有无周围组织器官侵犯、有无远处淋巴结转移,都优于超声检查。这就要求我们在实际工作中,应多与影像科医师沟通,了解相互之间的需求,在交流中掌握最基本的阅片技巧,提高临床医生的阅片能力。除了与影像科沟通之外,与病理科的沟通也很重要,病理科医生也应熟知妇科肿瘤 WHO 最新版的分类,对有疑问的病理应反复探讨。因为区县级医院很多没有自己的病理科,均是外送私人检验机构,病检结果难免会大打折扣。我就遇到过一次,行宫颈癌根治术后,病理结果最后只报了 2 个淋巴结,而且都不报脉管癌栓。询问病理科医生后才了解到,他们误认为只取一两个淋巴结切片就可以了,没有将扪及到的所有淋巴结切片。

三、重视两癌筛查及疾病的规范治疗流程

区县级医院妇科应抓住农村两癌筛查的契机,熟悉宫颈癌前病变的处理原则。将最基本的阴道镜、LEEP、冷刀锥切做精细,小手术也有大学问。就拿冷刀锥切手术而言,做得不细致同样有大出血的风险。

宫颈高级别鳞状上皮内病变(CIN Ⅲ)的患者,术前一定要先做宫颈锥切排除有无浸润癌可能。再者,对于「子宫肌瘤、子宫腺肌瘤」等良性疾病行手术治疗的患者,术前一定要完善宫颈癌筛查,了解有无宫颈病变。很多基层医院忽略了这点,直接切除子宫,导致术后意外宫颈癌的发生,这给后续处理带来困难。

选择补充手术,有可能术中粘连、层次不清,手术困难。而选择补充放疗,因为子宫已切除,腔内放疗达不到相应的剂量,有可能疗效不佳。所以,应尽量避免意外宫颈癌的发生。同时,对于老年患者,当宫颈严重萎缩,直接行宫颈锥切难度大,容易误伤阴道前后壁导致膀胱、直肠损伤。此时,可以采用宫颈挂线法,因为无论宫颈怎么萎缩,它都具有一定的长度,通过挂线的方式,向外拖拽出宫颈原型,然后再进行锥切,方便手术,减少损伤。

基层医院收治病种以良性疾病为主,恶性肿瘤比例少,但是我们一定要熟悉恶性肿瘤诊治的基本原则,规范治疗非常重要。不恰当的治疗,对医生而言违背医德,对患者而言是一个极大的不幸。

基层医院处理不了,但是可以给患者指明方向,到有治疗手段的上级医院进行治疗。比如宫颈癌,仅早期的患者可采用手术治疗,而且 2020 年 NCCN 指南推荐,除非 IA1 期、脉管癌栓阴性的患者,其余均建议选择开腹入路,而对于中晚期宫颈癌、局部晚期宫颈癌均首选同步放化疗。千万不要该放疗的患者选择了手术,该开腹的患者选择了微创。对于卵巢癌,初治是选择手术治疗,还是先新辅助化疗(NACT)再行中间型肿瘤细胞减灭术(IDS),一定要心中有数,对于高龄、有内科合并症、身体状况差无法耐受手术的患者,可参照临床-影像学评分系统决定是否先行新辅助化疗。对于卵巢癌目前进展较多,我们一定要知晓,治疗前可以完善基因检测,除了手术、化疗手段,卵巢癌患者还可以后续维持治疗,作为基层妇科医生,我们一定要知道最基本的治疗方式,让患者多一些选择。

无瘤原则一定要做好。任何一台手术,从消毒开始都不能马虎。基层医院有时候容易忽略,比如一台标准的全子宫手术,消毒范围上界应达双乳头水平,两侧应达腋中线,下界应达大腿上 1/3。还有一个很容易忽略的细节,每次消毒一遍后均应更换卵圆钳。在行腹腔镜下卵巢囊肿剥除手术的时候,术中最好将卵巢置入标本袋中完成手术,此时可使用简易举宫器上举子宫,起到「第三只手」的作用。还有在行腹腔镜下子宫次全或全子宫切除时,最好在专门的旋切袋中使用肌瘤钻,确实没有的时候,一定要注意术毕仔细检查盆腹腔,不能有小的标本残留,尽量反复冲洗上腹部,取头高足低位,将小的碎渣冲洗到盆腔后吸净。而恶性肿瘤手术无瘤原则显得更为重要,一个不小心,疾病就可能短期复发。 

四、注重学科发展及人才建设

妇科肿瘤发展日新月异,指南每年都在不断更新。基层妇科医师也应始终保持不断学习的好习惯,善于思考,不能因为身处基层就失去了奋斗的目标。目前获取知识的途径众多,互联网学习是一个不错的方法,无论是最新专家共识、诊治指南,还是优秀手术视频,都可以通过互联网获取,要将学到的知识应用到临床工作中,在学习中总结,在学习中进步,在学习中成长。同时,一定要注重学科发展,在医院的统一部署下,科主任要对科室及团队的成长有长远的规划。好的科主任能引领学科前进,带领团队不断向前。

后续我可能会根据自己的经验出浅谈基层医院如何提高妇科肿瘤诊治之二--------手术技巧篇,如有不对之处尽请批评指正。


编辑: 李静

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