胎膜早破（PROM）是指胎膜在临产前发生破裂，是围生期常见的并发症，由于胎膜的破裂，产妇阴道内的病原体更容易上行扩散，造成宫内感染。
破膜时间越长，感染风险越大，进而导致母体产褥感染、新生儿感染、败血症等严重后果。因此抗感染是胎膜早破最关键的处理手段之一。
胎膜早破依据发生的孕周分为足月胎膜早破（足月 PROM）和未足月胎膜早破（PPROM）。
足月胎膜早破
足月胎膜早破常常是临产先兆，主要是因正常生理性胎膜薄弱以及子宫收缩产生的剪切力综合导致，70% 的孕妇在 24 小时内自然临产，25% 的孕妇在 24 h - 72 h 内临产，5% 的孕妇 72 h 内仍不能临产。
感染风险与破膜时长成正比，但过早的使用抗生素，可能会增加胎儿抗生素的暴露及耐药性的风险，在合适的时机使用抗生素才会对母婴产生最大的益处。
Q1: 足月胎膜早破何时需要预防性使用抗生素？
B 族溶血性链球菌（GBS）是上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，因此 GBS 的筛查对抗生素的选用尤为重要。
根据《2020 ACOG 早发型新生儿 B 族链球菌病的预防》，对于足月胎膜早破，出现以下两种情况时，建议启动抗生素预防。
● 若之前有过筛查并且 GBS 阳性，则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗。
● 若 GBS 培养结果未知，足月 PROM 破膜时间 ≥ 18 h 也应考虑启动抗生素预防。
Q2: 足月胎膜早破预防性使用抗生素的选择？
胎膜早破的主要病原菌 GBS 对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素等抗菌药均敏感，但考虑到对母儿的安全性，目前的推荐为：
首选青霉素，如果青霉素过敏则用头孢菌素类或红霉素；若头孢过敏则用克林霉素或红霉素。
具体用法如下：
① 青霉素 G 首次剂量 480 万单位静脉滴注，然后 240 万单位/4 h 直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量 2 g 静脉滴注，然后 1 g/4 h 的剂量静脉滴注直至分娩。
② 对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以 2 g 作为起始剂量静脉滴注，然后每 1 g/8 h 直至分娩。
③ 对头孢菌素类过敏者则用红霉素 500 mg，1 次/6 h 静脉滴注；或克林霉素 900 mg 静脉滴注，1 次/8 h。
未足月胎膜早破
未足月胎膜早破（PPROM）是指产妇在孕周未满 37 周时发生胎膜破裂。研究表明，导致 PPROM 的主要原因是感染，即使之前没有感染，随着破膜时间的增加，也容易导致宫内感染，因此对于 PPROM 孕妇提倡预防性应用抗生素。
Q1: 未足月胎膜早破何时需要预防性使用抗生素？
根据孕周的不同，处理方案也不同，见下表
表 1
Q2: 未足月胎膜早破预防性使用抗生素的选择？
对于未足月胎膜早破预防性抗生素的使用，国内外指南均有推荐，也各有不同。
表 2
综上，对于 PPROM 预防性使用抗生素的选择，各国指南均建议使用青霉素类和红霉素类抗生素。
除此之外，近年来国内外提出用阿奇霉素来代替红霉素，阿奇霉素和红霉素同为大环内脂类抗生素，作用类似，且阿奇霉素服用方法简单、胃肠道耐受性良好、成本效益更高。
两项回顾性队列研究显示阿奇霉素和红霉素在潜伏期或继发性结局（如新生儿存活率、败血症或呼吸窘迫）方面没有差异，另一篇 2019 年发表在 AJOG 上的一项回顾性队列研究也得出了同样的结果，因此，如果红霉素不可用或禁忌，可以将阿奇霉素作为红霉素的替代品。
Q3：未足月胎膜早破处理流程
对于 PPROM 孕妇应在接诊时立即行 GBS 阴道-直肠拭子采样，若 GBS 培养阳性，即使之前已经应用了广谱抗生素，临产后也应重新给予针对 GBS 的抗生素治疗。
总之，胎膜早破与宫内感染互为因果，对于胎膜早破的孕妇，要严格掌握指征，规范使用抗生素，才能给予母儿最大的益处。
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