最新指南 | ACOG:准确评估产后出血量的 5 大要点

2020-03-23 10:20 来源:微信公众号 - dxyobgyntoday 作者:妇产时间公众号
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在美国,产后出血约占孕产妇死亡的 11%,是出生当天死亡的主要原因。在中国,截至 2015 年,产后出血是导致我国孕产妇死亡的首位原因,占孕产妇死因构成比的 21.1%。

产后出血量的估测偏差是普遍问题,低估出血量会延误产后出血的诊断以及处理,严重时可导致孕产妇死亡。近日美国妇产科医师协(ACOG)发表的第 794 号指南对产科出血定量化进行了讨论。


指南推荐:

❶  在确定产科失血方面,产科失血的定量测量法已被证明比目测估计更准确;

❷  将目测估计与定量测量进行比较后发现,当出血较多时,目测估计更有可能低估实际失血量,而出血较少时,有可能高估实际失血量;

❸  虽然定量测量比目测估计更能准确地识别产科失血,但定量测量对临床结果的有效性尚未得到证实;

❹  实施失血量定量评估包括以下两个项目:

1) 直接测量产科失血量 (定量失血量);2) 收集和报告分娩后累计失血量记录的方案;

❺  对阴道和剖宫产的失血评估,包括定量评估在内的专业协议最好由一个多学科小组制定;

❻  成功使用产科出血包对改善产科出血相关的结局有益。然而,需要进一步的研究来更好地评估定量失血测量在降低美国产妇出血相关发病率中的特殊作用。


产科失血的视觉估计

从以往的经验来看,目测法是估计产科失血的主要方法,但目测估计是较主观的。将目测估计与定量测量进行比较后发现,当出血较多时,目测更有可能低估实际失血量,而出血较少时,更有可能高估实际失血量。


产科失血的定量估计

在临床和模拟场景中,对目测估计与定量测量进行了比较。采用定量测量技术提高了失血评估的准确性。

一项包含了 150 名女性的前瞻性队列研究对目测估计和重量测量进行了比较。与重量法相比,目测法对失血的估计约有 30% 的误差,其他研究也得到了类似的结果。

通过照相、识别算法、学习等程序的结合,人工智能技术平台已经运用到了对失血和血红蛋白的量化。

一项对 2781 名妇女的回顾性队列研究显示,使用人工智能技术检测出血量超过 1000 ml 的情况更为频繁 (14.1% vs 3.5%,p<.0001),但是两组间输血率相似。还需要进一步的研究来验证这些发现。


定量化失血量的程序

1. 孕产妇失血的量化需要团队的努力且定量评估的协议最好由多学科小组制定。

2. 阴道分娩时失血的量化过程与剖宫产略有不同,为了收集在阴道分娩中丢失的所有液体,使用标准化的臀部手术巾,而在剖宫产过程中使用标准化的收集罐。


阴道分娩中量化失血的建议

① 为可能浸血的分娩物品(例如开腹手术海绵、床单、一次性垫单等)创建列表,并说明如何计算失血;

② 在婴儿出生后立即开始对失血进行量化 (在胎盘分娩之前),并评估和记录在经过标准化的臀部下手术巾中收集的液体量。在胎盘分娩前收集的大部分液体是羊水、尿液和粪便。如果使用了冲洗液,要从收集的总液体中减去;

③ 记录臀部下手术巾收集到的液体总量;

④ 从胎盘娩出后液量中减去娩出前液量,可以更准确地确定实际失血量。胎盘娩出后收集的大部分液体是血液;

⑤ 将从手术巾中收集到的液体量加到通过称量浸血物品所测量到的血量中,以确定累计失血量或量化失血量;

⑥ 称量所有浸过血的材料和血块,以确定其累积量。1 g 重量 = 1 ml 失血量;

⑦ 计算浸血物品失血量的公式为:湿物品克重 - 干产品克重 = 失血毫升量。

注:虽然 g 是质量的单位,ml 是体积的单位,但两者之间的转换是简单的 1 对 1 的转换;我国目前按照 1.05 比例换算。


剖宫产中量化失血的建议

① 当羊膜破裂或胎儿出生后开始量化失血量;

② 在胎盘分娩前,抽吸并测量所有收集器中的羊水量;

③ 在胎盘娩出后,测量收集器和手术巾的失血量。在这一点上,大部分的血液将会被记录下来,并以 ml 为单位记录失血量;

④ 在使用冲洗液之前,确保与擦净组人员在冲洗开始时进行沟通。一些生理盐水会被组织吸收。由于这个原因,并不是所有的液体都会被从腹部吸出并被解释清楚;

⑤ 有两种方法可以用来抽吸冲洗液:继续吸进同一个罐中并测量冲洗液量,或者提供另一个吸水管将冲洗液收集到另一个罐中;

⑥ 称量所有浸血的材料和血块,计算重量并转换成 ml ;

⑦ 在手术结束时,将按重量计算的定量血量 (按重量计算) 与吸筒内定量血量相加,以确定失血总量;

⑧ 注意,用生理盐水浸湿的手术棉只含有极少的液体。当它们被血液浸透时,可以像称干手术棉一样称重。

没有足够的证据推荐一个具体的时间表用以后续产后失血评估。然而,指南建议,只要存在活动性出血,或患者失血超过 1000 毫升后病情不稳定 (包括产后护理),就应该继续进行失血评估。


结论:

约 40% 的产后出血发生在低风险妇女中,而实际中每位产妇都有发生产后出血的风险,产后阴道出血的测量方法较多,单纯依靠一种方法是不够的,要在不同阶段联合应用两种以上的方法。

在使用多法评估出血量的同时,也要重视失血速度,重视生命体征的变化,避免仅依靠估计出血量来指导临床抢救,借助产后出血早期预警的方法,包括心率、血压、休克指数等。

 此外,妊娠后期孕妇血容量增加 30%,达到既定失血量时可能仍无低血容量表现,导致失血量估计偏低,因此正确估计出血尤为重要。

文献来源:
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[2] 刘兴会, 陈锰. 基于大数据的产后出血临床处理 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2018,34(01):33-37.
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[4] 漆洪波, 贾小燕. 如何准确评估出血量及产后出血的早期识别 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2014,30(04):254-256.
[5] 古航, 温娜. 产后出血量的正确测量 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2009,25(02):91-92.
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编辑: 黄建琴

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