妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠常用的手段之一。而宫颈又是胎儿分娩必经通道，引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度。
引产的实施不仅要符合适应症，还需要排除禁忌症及对引产条件进行充分的评估。其中宫颈成熟度是引产能否成功的决定性因素。目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是 Bishop 评分法。
Bishop 宫颈成熟度评分 | ||||
指标/分数 | 0 | 1 | 2 | 3 |
宫口开大（cm） | 0 | 1-2 | 3-4 | ≥ 5 |
宫颈管消退（%）（未消退为 2-3 cm） | 0-30 | 40-50 | 60-70 | ≥ 80 |
先露位置（坐骨棘水平 = 0） | -3 | -2 | -1/0 | +1/+2 |
宫颈硬度 | 硬 | 中 | 软 | |
宫口位置 | 朝后 | 居中 | 朝前 | |
评分 ≥ 7 分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分 ≤ 6 分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。这便引出了我们今天的重头戏，各种促宫颈成熟的手段到底有哪些。
促宫颈成熟是一个使宫颈由质硬、后位、不扩张且宫颈管未消未退转为质软、变薄、具有可扩张性，最终实现宫颈管部分消退和宫颈扩张的过程。促子宫颈成熟的能降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。
常用的促宫颈成熟方法有以下两类：前列腺素制剂促宫颈成熟 、机械性促宫颈成熟。
前列腺素制剂促宫颈成熟
常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。
可控释地诺前列酮栓
一种可控制释放的前列腺素 E2(PGE2) 栓剂，由含 10 mg 地诺前列酮的编织袋和回收终止带组成，该药物以 0.3 mg/h 的速度缓慢释放。
外阴消毒后将栓剂置于阴道后穹隆深处，并旋转 90°，使栓剂横置于阴道后穹隆。放置药物后终止带不要拉得太直，留些余量，以免撤出时栓剂外移。终止带可剪短后在阴道口外保留 2-3 cm 终止带以便于取出，或卷起塞入阴道内也可。
嘱孕妇平卧半小时以利栓剂吸水膨胀，得以固定，若无脱落，则可自由活动。置入药物后监测母儿情况，定期行阴道检查做宫颈 Bishop 评分。
药物释放可控，取出方便，只需要小手一拉留在阴道口外的终止带即可。
米索前列醇
一种人工合成的前列腺素 E1(PGEl) 制剂，有 100ug 和 200ug 两种片剂。因其具备价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医疗机构应用。
产妇取膀胱结石位，经外阴消毒后，食指中指钳夹药片将其送至宫颈后穹窿处，缓慢退出。使用时每次阴道放药剂量为 25ug。
放置药物后产房内严密监测母儿情况。如 6 h 后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放，所以初次放药时候不易将药物压成碎片。一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。
药物虽然在操作上更为简单易行，但每日总量不得超过 50ug，以免药物吸收过多，同时也存在时间长、宫缩强直、胎儿窘迫，严重者可导致胎盘早剥、子宫破裂，甚至羊水栓塞等风险。
机械性促宫颈成熟
机械性促宫颈成熟的扩张手段，均需进行阴道分泌物的检查，如霉菌、滴虫、BV 细菌性阴道病等，防止操作过程中造成逆行性感染。机械性大多需要借助水囊，使用前尽量排空膀胱。
双球囊导管
双球囊主要是通过分别位于宫颈内外口的两个球囊的机械压力对宫颈管进行挤压以达到缩短扩张宫颈管的目的。
产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴，放置窥阴器消毒阴道、宫颈，宫颈钳夹持宫颈进行牵拉固定，轻柔插入双球囊导管使两个球囊均通过宫颈内口；逐渐向子宫球囊导管注入 40 mL 生理盐水，向外牵拉导管，使子宫球囊紧贴宫颈内口，阴道球囊露出宫颈外口，向阴道球囊导管逐渐注入 20ｍL 生理盐水，使两个球囊分别固定在子宫颈内口和外口；取出窥阴器，继续按每次 20ｍL 注射量将两球囊容积扩充至 80ｍL，用胶布将导管固定在孕妇大腿内侧，放置后产妇可自由活动。
放置后严密观察母儿情况。12 h 内取出，再次评估 Bishop 评分。若出现强直宫缩或胎膜自破者，应立即取出。放置球囊时，导管插入方位应在胎盘附着面的对侧，避免诱发胎盘早剥；此外，80 ml 注射量仍可能发生球囊脱出的现象，可适当增加注水量。
研究发现，对于宫颈 Bishop 评分较低尤其是宫颈质地和宫颈管消退情况不满意的孕妇，可考虑先用前列腺素制剂促宫颈成熟，在宫颈情况改善后，再应用双球囊导管，两者序贯使用，以提高引产成功率。即便评分 ≥ 6 分，优先放置导管，再酌情配合应用人工破膜和/或缩宫素静滴，对引产成功、阴道分娩、总产程缩短都有较好的益处。
Foley 导管的使用（次选）
Foley 导管通过机械扩张和直接压迫作用使宫颈扩张，通过对子宫下段的机械性刺激及剥膜作用促进其产生内源性前列腺素 E2 并释放， 起到促宫颈成熟作用。
产妇取膀胱结石位，消毒外阴、阴道，放置窥阴器后再次消毒宫颈，用无齿卵圆钳将单球囊导管远端送进宫颈内口，向囊内注入 20 ml 生理盐水，回拉导管使球囊位于宫颈内口上方，取出窥阴器，逐步分次向球囊内注水至球囊内液体达 30-60 ml。无菌纱布包裹导管末端，并用胶布固定在孕妇大腿内侧，放置后可自由活动。
放置后密切观察母儿情况，12 h 后取出球囊，再次宫颈 Bishop 评分。期间出现规律宫缩、胎膜破裂、胎心异常等及时取出水囊，若取出后仍未临产可进一步人工破膜或缩宫素静滴引产。
Foley 尿管为无菌品，无需消毒，简便易得，价格低廉。相比前列腺素，室温下稳定及降低宫缩过频的风险，[5] 可作为大多数妇产科医师的选择。
没有 Foley 导尿管时，那就需要发挥手工制作的本领。取软硬适中的普通橡皮导尿管一根，将导尿管插入双层避孕套中，排出避孕套内气体后用丝线扎紧套口，一个自制的导尿管水囊就做成了。检查无漏气，消毒后即可使用。
海藻棒/吸水性材料的使用（少用）
一次性海藻扩张棒属亲水性宫颈扩张器，放置宫颈管后，靠吸收宫颈分泌物中的水份而膨胀，12-24 小时内直径扩张 2-3 倍，起到缓慢柔和地扩张宫颈。
取膀胱结石位，常规外阴、阴道消毒；宫颈钳固定宫颈，顺宫腔方向放入扩张棒，深度略超过宫颈内口，后塞入一无菌纱布防止掉落，放置 12 小时可产生膨化效果并软化宫颈。
为了避免医源性感染，需在 24 h 内取出，并了解宫颈扩张情况。操作要轻柔，避免扩张棒移入宫腔、断裂或宫颈嵌塞。
海藻棒缓慢柔和的扩张作用，不易造成宫颈损伤；其为天然植物，毒副作用少，很少发生药物引起的过敏反应，效果并不逊色去其他手段。
但海藻棒可能带来围产期感染的发生，相较于其他方法作用时间略长，一定要按需选择，以免增加不必要的等待时间和额外的医疗负担。
目前海藻棒及类似的吸水性扩张物质在促宫颈成熟方面使用较少，但仍是指南中提到可供使用的方法之一。
小结
妊娠晚期促宫颈成熟的手段可谓百花齐放，但每种方法的使用都需严格遵循其适应症和禁忌症，结合产妇具体情况方可发挥其最大功效。
备注：图片均来源于桃小乔手绘
参考文献
[1] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2018:170
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[4] 张力, 刘兴会, 卫蔷, 边策, 彭冰, 姚强. 双球囊导管在足月妊娠促宫颈成熟和引产中的应用 [J]. 四川大学学报 (医版),2013,44(03):497-501.
[5]ACOG Committee on Practice Bulletins -- Obstetrics,ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor.[J] .Obstet Gynecol, 2009, 114: 386-97.
[6] 陆晓英. 海藻宫颈扩张棒在终止瘢痕子宫妊娠 12～16 周中的运用体会 [J]. 医疗装备,2015,(16):120-120,121.
[7] 邹燕, 吴尚纯. 海藻宫颈扩张棒在人工流产的应用 [J]. 国际生殖健康/计划生育杂志,2010,29(1):59-61.
