剖宫产是产科最常见的手术之一。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，剖宫产率也在世界各国随之升高。2020 年 1 月 7 日，发布在《JAMA》上的一篇关于 2008 年-2018 年中国剖宫产率变化趋势研究的文章，其分析结果显示，2008 年至 2018 年共出生婴儿约 1.6 亿，剖宫产率从 2008 年的 28.8% 到 2014 年上升至 34.9%，2018 年达到 36.7%。
（图片来源于 JAMA）
剖宫产虽然在解决产科疑难杂症上功不可没，但剖宫产术后并发症也不可忽视，切口感染即为剖宫产术后最常见的并发症。调查表明，剖宫产术后感染率大大高于阴道分娩，最高达 7-10 倍。为了避免术后感染的发生，剖宫产围手术期预防抗生素的应用十分重要。
剖宫产手术围术期预防性使用抗菌药的选择
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》，剖宫产手术为Ⅱ类切口，可能的污染菌为革兰阴性杆菌、肠球菌属、B 组链球菌、厌氧菌，抗菌药物推荐第一、二代头孢菌素±甲硝唑，有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
然而在临床中我们总会碰到一些头孢过敏的患者，考虑到孕妇的特殊性，为了减少对胎儿的影响，我们能选择的药物着实不多，那么都有哪些药物可以选择呢？
头孢过敏患者剖宫产围术期预防性使用抗菌药物的选择
对于头孢过敏患者剖宫产围术期抗菌药物的使用，相关文献中均有提到，现就各大文献抗菌药物的推荐做一总结，给大家做一参考。
根据上表可以看出，对于头孢过敏患者剖宫产围术期抗菌药物，指南推荐的药物主要是单用克林霉素、单用红霉素、克林霉素联合氨基糖苷类、氨基糖苷类联合甲硝唑四种方法。
让我们从抗菌谱的角度来分析一下，剖宫产切口感染的主要病原菌根据切口深浅不同，浅表部位为革兰阳性球菌（G+球菌），其中以葡萄球菌为主，深部为革兰阴性杆菌（G-杆菌），其中以大肠埃希菌为主。此外，在切口深部感染中还可检测出肠球菌及厌氧菌。
所以，剖宫产围术期抗菌药应以覆盖这些常见致病菌为宜，那么我们具体看一下指南推荐药物的抗菌谱吧
克林霉素
最主要的特点是对各类厌氧菌有强大抗菌作用，对需氧 G+菌和 G-球菌也有抑制作用，但 G-杆菌对其不敏感。因此要想覆盖剖宫产切口感染的主要病原菌，需联合一种对 G-杆菌敏感的药物。
氨基糖苷类
对各种需氧 G-杆菌包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属具有强大抗菌活性，但对厌氧菌不敏感。所以，其与克林霉素联合后，可以弥补其对厌氧菌的抗菌活性的缺失。
甲硝唑
为窄谱抗生素，仅对厌氧菌有强大的抗菌活性，尤其对脆弱拟杆菌尤为敏感，主要用于治疗厌氧菌引起的口腔、腹腔、女性生殖系统等部位的感染。同样，氨基糖苷类与之联合也可以增加对厌氧菌的覆盖作用。
红霉素
属于大环内酯类抗生素，对 G+菌的金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、链球菌等抗菌作用强，对部分 G-如脑膜炎奈瑟菌、流感杆菌、布鲁斯菌、军团菌等高度敏感。对常见的衣原体、支原体等非典型致病菌也有较好的抗菌活性，同时对厌氧菌也有一定作用。由于其抗菌谱广，过敏率极低，大环内脂类的广泛长期使用，其耐药率也有逐年上升的趋势。所以依据国内的耐药情况，还是谨慎选择大环内酯类抗生素预防感染。
因此，从抗菌谱的角度来说，克林霉素和氨基糖苷类联用、氨基糖苷类和甲硝唑联用、单用红霉素大致可以覆盖剖宫产切口感染的主要致病菌。
但需要注意的是：克林霉素和氨基糖苷类药物联合应用可能因为累加和协同效应而出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等致命风险。因此，需要警惕该不良反应，联合应用时尽量选择神经肌肉麻痹作用小的氨基糖苷类，如庆大霉素、妥布霉素。
预防用抗菌药物的给药频次和使用疗程？
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500 ml，术中应追加一次。
值得注意的是：剖宫产手术属于清洁-污染手术，预防用药时间不超过 24 小时，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 h，耐药菌感染机会增加。
预防性抗菌药物使用时机？
对于抗菌药断脐之后使用还是切皮前使用，科学家们做了大量的研究。在 2010 年以前，普遍的理念是在断脐之后使用抗菌药，主要是为了减少抗菌药通过胎盘进入胎儿体内，从而减少新生儿抗菌药的暴露，减少新生儿抗菌药耐药、感染的机会。
一项荟萃分析支持剖宫产时在切皮前 60 min 而非脐带钳夹后使用预防性抗生素 。随后两项回顾性研究评估了更改抗生素预防性应用时间后的母婴结局，再次证实术前预防性抗生素降低手术部位感染率和母体感染总体发生率；并且不增加新生儿 NICU 入住率、新生儿脓毒症或疑似脓毒症发生率。近年又一项系统性回顾研究表明，切皮前进行抗生素预防可降低产后子宫内膜炎的发生率和总体感染发生率。
基于以上证据，近年来的国内外指南更推荐在皮肤切开前使用抗菌药物。以下是各大指南的推荐预防用药时机汇总。
总结
剖宫产术后感染率较高，所有行剖宫产患者均应预防性使用抗菌药物，预防用药一般在剖宫产术前 1 h 内使用，首选第一、二代头孢±甲硝唑；对于青霉素和头孢过敏（过敏性反应、血管神经性水肿、呼吸窘迫或荨麻疹等）的患者，可考虑的药物有克林霉素联用氨基糖苷类、氨基糖苷类联用甲硝唑等药物。预防性用药时间一般不超过 24 h。
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