妊娠期遇上反复发作的阴道炎,应该这样治!

2020-01-02 20:35 来源:丁香园 作者:王雪
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VVC 的概述

霉菌性阴道炎(VVC)又称外阴阴道假丝酵母菌病,曾称外阴阴道念珠菌病,是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症,是妊娠期较为常见的外阴阴道炎症疾病。75% 的女性一生中至少发生过 1 次假丝酵母菌感染。超过 60% 的健康生育年龄女性存在阴道假丝酵母菌定植,妊娠期比例更高 。

VVC 的常见诱因及危害

VVC 常见诱因包括大剂量抗生素治疗、妊娠、糖尿病和应用免疫抑制剂等。妊娠期妇女的高雌孕激素水平持续整个妊娠期,导致妊娠期妇女更容易出现反复感染 。

妊娠期女性由于免疫力下降,雌激素的增加导致阴道环境糖原水平较高,同时宫颈腺体分泌明显增加导致阴道分泌物增多,局部环境潮湿,诸多因素均有利于假丝酵母菌的生长繁殖 。

VVC 的诊断及分型

妊娠期 VVC 其临床表现为外阴瘙痒、灼痛,轻重不一,严重时坐卧不宁,异常痛苦。VVC 不仅会影响妊娠期女性的身心健康,甚至会对胎儿的健康造成严重影响,可引起胎膜早破、早产、羊水感染、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜感染,宫颈炎及盆腔炎等。欧洲新版指南强调了霉菌性阴道炎的并发症,特别是对不良妊娠结局的影响。在妊娠晚期,妊娠期 VVC 与新生儿期鹅口疮和尿布区皮炎的发生有关系。

VVC 分为单纯型和复杂型,单纯型 VVC 为正常非孕宿主发生的散发和由白色念珠菌所致的轻、中度 VVC。复杂型 VVC 包括:复发性 VVC(RVVC)、重度 VVC、非白色念珠菌所致的 VVC 或异常宿主如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者 。妊娠期 VVC 属于复杂性 VVC。

在所有 VVC 患者中,70~90% 由白色念珠菌感染所致,光滑念珠菌感染占 10~20%,其余较少见病原性真菌包括克柔念珠菌、近平滑假丝酵母菌、热带念珠菌等 。但近年来研究发现,非白色念珠菌引起的 VVC 感染率及其引起的抗真菌药物的耐药率在逐年上升,可能与多年的抗真菌药物滥用有关 。

妊娠期 VVC 的治疗

《2015 年美国疾病控制中心阴道感染诊断和治疗指南》和《2018 欧洲国际性病控制联盟/世界卫生组织关于阴道分泌物(阴道炎症)管理指南》均推荐妊娠合并 VVC 采用阴道局部制剂。在《2015 年美国疾病控制中心阴道感染诊断和治疗指南》中特意强调「只有局部唑类药物一周疗法推荐用于妊娠期」。

常用的用于治疗 VVC 阴道用药及给药方案:克霉唑阴道片 500 mg,单次用药;或克霉唑阴道片 200 mg,每日 1 次,连用 3d;或咪康唑阴道栓 1200 mg,单次用药;或咪康唑阴道栓 400 mg,每日 1 次,连用 3d;或伊曲康唑阴道栓 150 mg,单次用药。

在 FDA 分级中克霉唑局部/皮肤外给药及阴道给药均为 B 级,咪康唑阴道给药和伊曲康唑肠道外给药均为 C 级。克霉唑是广谱抗真菌药,对多种真菌具有抗菌效果,特别是白色假丝酵母菌,治疗妊娠期真菌性阴道炎的疗效良好,并可有效减少不良妊娠结局,减少病情复发率,安全性好。

在中国的专家共识中也明确指出:「妊娠早期权衡利弊慎用抗真菌药物,可选择对胎儿无害的唑类阴道用药,不能使用口服抗真菌药物」。对于口服抗真菌药物,美国 CDC 指南仅推荐氟康唑治疗 VVC。目前,没有充分的证据证明在妊娠期口服氟康唑是安全的。2016 年,丹麦的研究显示口服氟康唑和流产之间或存在关联。据报道,多次高剂量的口服氟康唑(400-800 毫克/天)可导致出生畸形。妊娠早期高剂量的氟康唑可导致 Antley-Bixler 综合征的发生,因此,2011 年 FDA 发出警告。但是,此警告并没有涉及单一、标准的 150 毫克剂量。

对于光滑念珠菌感染的另一个备选方案是制霉菌素阴道栓剂 10 万单位/治疗 14 天 。制霉菌素阴道给药 FDA 分级分为 A 级,其他途径给药均为 C 级。但欧洲新版指南删去了旧版指南推荐的制霉菌及含制霉菌素栓剂治疗 VVC 的治疗方案,认为应用单剂量(口服或阴道)唑类药物是治疗单纯性 VVC 的最佳方法。

妊娠期 VVC 预防措施

妊娠期霉菌性阴道炎的预防措施:1,在孕期前确保患者的霉菌性阴道炎痊愈。在孕期前,患者需每月到医院行阴道分泌物检查,持续 3 个月,若三次检查结果均显示为阴性,则表示患者的疾病痊愈。2,建议孕期女性每日清洗阴部,早晚各一次。正常情况下,只需要用温水(清水)清洗外阴;不要进行阴道灌洗(冲洗),避免对阴道自身酸碱平衡的破坏。3,孕妇要尽量减少辛辣、甜腻食物的摄入量。4,合理使用抗生素和激素类的药物。

需要特别注意的:

1,对显微镜检查或真菌培养检测到假丝酵母菌的有症状女性均需要治疗;无症状女性不需要治疗;无症状男性性伴侣不需要治疗。

2,阴道和口服用药治疗 VVC 疗效相同,效果好;标准单剂量和长疗程治疗疗效相同。

3,阴道 pH 值的升高与细菌性阴道炎、滴虫感染和混合感染密切相关,但念珠菌阴道炎阴道 pH 可正常。

4,建议阴道放置药物不宜过深,尤其孕后期,以免导致胎膜早破。

5,尽管唑类药物耐药越来越普遍,仍然不推荐药敏试验指导治疗。

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编辑: 李静

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