腹腔镜下次全子宫切除术的手术技巧

2020-01-02 18:32 来源:丁香园 作者:何春妮
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腹腔镜下次全子宫切除术是常用妇科手术,仅将宫体部切除,保留宫颈和连接韧带,有效保证阴道及盆底完整性,可避免术后穹窿脱垂的发生,保护术后盆底、膀胱功能及性功能,且宫颈具有雌激素受体,对维持内分泌功能具有重要意义。

与腹腔镜下全子宫切除术相比,腹腔镜下次全子宫切除术保留了宫颈,对患者术后性生活和对卵巢功能的影响均较小,术中操作简便、手术时间短,手术创伤小、术后相关并发症少、康复快。

适应症

1、多发性子宫肌瘤(≥ 6 个)需行子宫切除而要求保留宫颈者。

2、子宫腺肌症需行子宫切除而坚决要求保留宫颈者。

3、因其他疾病需切除子宫体而保留宫颈者。

术前术后注意事项

1、 术前需行宫颈 HPV 及细胞学筛查,以排除宫颈癌及癌前病变。

2、 术中尽量清除肉眼所见病灶,双极电凝残留宫颈管内膜。

3、 术后定期行宫颈疾病筛查,若出现宫颈癌及癌前病变,需及时进行相关治疗。

手术操作步骤

1、 患者气管插管联合静脉全麻,取膀胱截石位。留置导尿,常规消毒铺巾,放置举宫器。

2、 气腹针于脐孔部穿刺注入 CO2 气体,建气腹,腹腔内压力 12~13 mmHg,10 mm 戳卡穿刺置镜,于麦氏点及反麦氏点、左髂前内侧 1~2 mm 各置入第 2、3、4 分别为 5、10、5 mm 戳卡,

3、 腹腔镜置入后常规检查上腹部、子宫、附件及盆腔情况,将举宫器偏向左侧,Ligasure 电凝切断左圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带,如有出血双极电凝止血;同法处理对侧。

4、 单极电钩电凝打开剪开膀胱的反折腹膜,膀胱下推 1.0 cm。分离宫旁疏松组织,暴露子宫动静脉,套扎器放置线圈,至子宫底套入子宫,在确保未套入肠管网膜等的前提下在宫颈峡部稍下方进行套扎,推结器推紧,取出举宫器。

5、 此时子宫因缺血变成暗紫色,延长反麦氏点切口至 15 mm,旋切取出子宫体,切除至套扎线上 1.0 cm 位置,使宫颈残端呈蘑菇状。

6、 再次套扎子宫颈,双极电凝宫颈残端及宫颈管内膜,彻底止血。

手术技巧

1、套扎宫颈:采用路得打结法制造出套扎线,将套扎线套于宫颈内口水平,需绕线圈观察,避免将肠管或膀胱套入线圈内致坏死。拉紧线圈,使线结固定于宫颈内口 9 点处,务必记得要退出举宫器,再次拉紧线圈。注意:始终保持推结点于子宫左侧相当于 9 点处方可保证线结打紧,并避免扯断线结;推结需持续性用力推,不能脉冲式,至少推 3 次,察看子宫变成暗紫色,说明结打紧了,再加固 2 个方便结。

2. 旋切器旋切子宫:锯齿刀不能全张,半张开,从左侧宫角开始,抓住宫体组织,旋切成条柱状取出,直至旋切至离套扎线上约 2~3 cm。旋切时注意保持锯齿刀管置于盆腔中线,以避免损伤膀胱、直肠等脏器。右手稍用力将组织拖进刀管口并旋切,助手固定组织并帮助轻轻往术者方向推送。旋切时始终能看到导管口的边缘。

3. 保留宫颈残端:于原套扎处下方再次套扎,尽量不要重叠,在离线圈约 0.5~1 cm 处用电钩修剪宫颈残端使呈「蘑菇样」。太短子宫血管容易滑脱,造成止血困难。可用电钩长度比划残端长度。

4. 宫颈残端处理:双极电凝残留的宫颈残端及宫颈管内膜及宫颈两侧子宫血管残端,以防术后术后出血及因内膜残留引起周期性出血形成血肿。

优缺点

优点:保留宫颈可减少手术损伤,维持盆底的正常解剖,对性生活无影响。

缺点:可能会发生残端宫颈肌瘤、残端宫颈癌等,再次手术困难大,增加了手术的难度和损伤周围器官的可能性。

有研究数据显示,术中切除宫颈内膜后宫颈残端癌的发生率仅为 1/5 000 000,对于有条件定期行宫颈细胞学检查和术后随访的患者没必要行全子宫切除。

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编辑: 李静

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