异常子宫出血怎么办?

2019-11-13 22:05 来源:丁香园 作者:简川
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经常会遇到这样的病人……

「医生,我的量太多了,一天要换好多片姨妈巾。」

又或者我的「大姨妈」总是滴滴答答,每个月都没几天干净的时候,医生你说这是怎么了?」

出现这样的问题,很大一部分原因是「异常子宫出血」引起的。浙江大学医学院附属妇产科医院妇科内分泌门诊中,因为异常子宫出血就诊的患者每年都超过 5000 例。好多异常子宫出血的病人都没有及时就诊,即使确诊了也不规律治疗,不坚持随诊,往往失去了治愈的最佳时机。

 什么叫—异常子宫出血?

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)主要指与正常的月经周期频率、规律性、经期长短、经期出血量等任何一项不相符,而且出血来自于子宫腔,都称之为异常子宫出血。

异常子宫出血主要指生育期的非妊娠妇女,即诊断异常子宫出血首先要排除妊娠,还要排除和产褥期相关的一些出血,比如葡萄胎、宫外孕、先兆流产等,也不包括青春发育前和绝经以后引起的出血。

首先我们必须明白:异常子宫出血是妇科常见的症状和体征,并不是一种疾病。

很多的疾病都可以引起异常子宫出血,是一种症状。

 AUB 的病因与分类——PALMCOEIN 系统

◇ FIGO 将 AUB 病因分为两大类 9 个类型,分类依据为:是否存在结构性改变、是否可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断,任一患者可有 1 个或多个引起 AUB 或与 AUB 有关的病因。

 遇到异常子宫出血患者,我们应该怎么治疗?

我们选择了一些常见的异常子宫出血的病因及治疗方案,供大家参考。

1. AUB-P:子宫内膜息肉有关。

我们通常在盆腔 B 超检查发现,在宫腔镜下确诊。

◇直径<1 cm、无症状的息肉,可观察随诊。

◇对体积较大、有症状的息肉,息肉摘除及刮宫。

注意:

①对于直径较小、无症状的息肉:1 年内自然消失率约 27%,恶变率较低;若没有消除,可观察有无症状,有症状则考虑息肉摘除。

②推荐使用宫腔镜下刮宫,否则盲目刮宫容易遗漏。应根据息肉形态、大小及根蒂部的位置选择合适切除的方法。尤其对于有生育要求的患者,应保护好周围内膜。  

③刮宫术后复发风险 3.7%~10.0%;

④对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)以减少复发风险;对于无生育要求、多次复发者,可建议行子宫内膜切除术。

⑤对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

2. AUB-A:子宫腺肌病有关。

临床上可根据典型症状及体征、血 CA125 水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断,病理检查确诊。

◇治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定,分药物治疗和手术治疗。

◇对症状较轻、不愿手术者可以用海扶治疗,海扶治疗后可放置 LNG-IUS;

◇对子宫大小>孕 8 周大小者可考虑 GnRH- a 与海扶、LNG- IUS 联合应用。

◇年轻、有生育要求者,可用 GnRH-a 治疗 3 月与海扶治疗之后,酌情给予辅助生殖技术治疗。

注意:

①近期无生育要求、子宫大小<孕 8 周者也可放置 LNG-IUS;

②无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术,卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。

③有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除和 GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗。

④如若出现局限内突病变,则尽量行宫腔镜病灶切除术。

3. AUB-L:子宫平滑肌瘤有关。

其中黏膜下肌瘤引起的 AUB 较严重,通常可经盆腔 B 超、宫腔镜检查发现,确诊可通过术后病理检查。

◇治疗视患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等决定。

◇对无生育要求,以月经过多为主、已完成生育的妇女,短效口服避孕药和 LNG-IUS 可缓解症状。

◇对有生育要求的妇女可采用 GnRH-a、米非司酮治疗 3~6 个月,待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。

注意:

①黏膜下肌瘤的妇女,宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。

②对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。

③有生育要求的,不想开刀的完全可以用海扶治疗。

4. AUB-M:子宫内膜不典型增生和恶变有关。

确诊需行子宫内膜活检病理检查。根据患者实际情况选择诊刮后行病理检查还是有宫腔镜直视下活检。

◇治疗视患者内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求等决定。

◇年龄>40 岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。

◇对年轻、有生育要求的患者,经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗。

注意:

①全周期连续高效合成孕激素,如甲羟孕酮、甲地孕酮等,3~6 个月后行诊刮加吸宫(以达到全面取材的目的)。

②如果内膜病变未逆转应继续增加剂量,3~6 个月后再复查。

③如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。

④在使用孕激素的同时,应对子宫内膜增生的高危因素,如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。

⑤子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。

5. AUB-C:全身性凝血相关疾病有关。

询问病史,以下 3 项中任何 1 项阳性的患者提示可能存在凝血异常,包括:(1)初潮起月经过多;(2)具备下述病史中的 1 条:既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血;(3)下述症状中具备两条或以上:每月 1~2 次瘀伤、每月 1~2 次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。

◇原则上应以血液科治疗措施为主,妇科协助控制月经出血。

◇妇科首选药物治疗。

◇药物治疗失败或原发病无治愈可能时,可考虑行手术治疗。

注意:

①药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗,有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。

②手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。

6. AUB-O:排卵障碍有关。

诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定(BBT)、估计下次月经前 5~9 d(相当于黄体中期)血孕酮水平测定、刮宫。

◇治疗原则是出血期止血并纠正贫血,血止后调整周期预防子宫内膜增生和 AUB 复发,有生育要求者促排卵治疗。

注意:

①止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法或药物刮宫、大剂量雌激素子宫内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮术。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物,促进止血。

②调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗,青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素(如地屈孕酮),有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近 1 年无生育计划者可放置 LNG-IUS,可减少无排卵患者的出血量,预防子宫内膜增生。

③促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者,可同时纠正 AUB,具体方法取决于无排卵的病因。

④已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或子宫切除术。

7. AUB-E:子宫内膜局部异常有关。

目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常,主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。

◇建议先行药物治疗,并按照一定药物治疗顺序。

◇刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者,可以考虑保守性手术,如子宫内膜切除术。

注意:

推荐的药物治疗顺序为:

(1)LNGIUS,适合于近 1 年以上无生育要求者;

(2)氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药,可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者;

(3)短效口服避孕药;

(4)孕激素子宫内膜萎缩治疗,如炔诺酮 5 mg 每日 3 次,从周期第 5 天开始,连续服用 21 d。

8. AUB-I:医源性。

临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查,排除其他病因。

◇ 有关口服避孕药引起的出血,首先应排除漏服,强调规律服用;若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。

◇ 因放置宫内节育器所致,治疗首选抗纤溶药物。

◇ 应用 LNG-IUS 或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗,做好放置前咨询。

参考文献:

1. 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(11).

2. 殷建敏. 宫腔镜在异常子宫出血诊治中的应用[J]. 中国社区医师:医学专业, 2010, 12(16):92-92.

3.《妇产科学》谢幸、孔北华、段涛 (2018). 妇产科学. 9th ed. Beijing: 人民卫生出版社

编辑: 李静

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