剖宫产后双侧腰痛,这个原因不可忽视!

2019-11-12 15:00 来源:丁香园 作者:赵天皎
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很多年前,我与聂绀弩先生走在街上,我告诉他有个很好的故事。他说故事并不重要,重要的是谁来讲。

——题记. 黄永玉(艺术家)

输尿管是泌尿外科的「领地」,泌尿外科大夫最熟悉。但是,若由产科医生来讲剖宫产术中有关输尿管的故事也许更有意思。

在医院里,也许唯一有喜事的科室就是产科,住进来的时候 1 个人,出院的时候多了一个小宝宝。

如果无合并症的顺产,产后在医院最多住上 3 天就出院了,如果是无合并症的剖宫产,最多术后住院 1 周时间。这里要注意的是一个前缀,无合并症。

所以,在大多数人心里,剖宫产就是生孩子的一个小手术。在术前谈话的时候,手术同意书的内容有 10 余条,谈话了,也签字了,但是每一条风险患者及家属是否真的认可,理解,不得而知。也只有出现术后并发症的时候才会知道他们是否是真的理解。

有一次,我做了一个急诊的手术,这个病人是第一胎第一产,宫口开全后诊断急性胎儿窘迫,持续性枕横位。

阴道内诊:先露 S = 0,先露可触及 3x4 cm 产瘤,宫缩时先露无下降感,短期经阴分娩困难,评估阴道助产失败率较高,行急诊剖宫产。

术中见子宫下段水肿,糟脆,充分分离子宫膀胱腹膜反折,下推膀胱,胎儿娩出后子宫切口左侧向下延裂,可见较多血管断端,止血钳钳夹血管断端,丝线结扎。开始缝合裂伤口,但是裂伤口顶端游离肌性组织较少,考虑若缝合组织过少,缝合处容易裂开,缝合过多,可能误缝其它组织。

提拉子宫于腹腔外,看了一下骶韧带水平位置,找出输尿管走行,将左侧子宫膀胱腹膜反折再次分离并彻底下推,保证缝合区域无腹膜反折,锐性分离左侧裂伤口周围组织,推开血管,游离出裂伤口周围肌性组织约 1 cm,从裂伤顶端 0.5 cm 开始连续缝合裂伤处,并间断加固。

缝合结束后再次查看缝合处无异常组织,反转子宫,查看了左侧输尿管,输尿管无增粗,无齿镊轻夹输尿管,输尿管蠕动好,无逆向蠕动。本来,这个手术就是这样结束了。术后反复回顾术中过程,觉得无特殊异常。

但是,还是于术后 3 日让患者行泌尿系彩超检查,结果提示左侧肾盂扩张 19 mm,输尿管轻度扩张,未提示梗阻。戏剧性的是,超声检查后,患者诉出现了双侧腰痛,而且对医护的态度出现了不友好。

请教了三甲医院泌尿外科专家,也请了本院的泌尿外科大夫会诊。会诊时查看患者腰部肌肉有压痛,但是无明显肾区叩击痛。

考虑:

1、因患者术前无泌尿系彩超,不能排除生理性狭窄可能;

2、缝合时输尿管周围组织牵扯,造成输尿管弯曲、打折,形成狭窄;

3、腰痛考虑肌肉疼痛,可给予临时止痛药物使用;

4、可行肾盂造影,定期复查彩超。

但是患者因术后持续低热,出现了急性盆腔炎症状,一直行抗生素治疗,术后已经无法按常规时间出院,所以患者及家属对我们的诊治产生了抵触和不信任。

住院期间,患者家属拿着检查单子到市里三甲医院就诊,诊断结果和本院会诊结果无差别。所以患者及家属拒绝性肾盂造影检查。

虽然这样,我依然每日去查看这个病人,并和她沟通此后复诊时间及注意事项,这段时间,心里压力时很大的。

但是,我记得上班时一位经验丰富的前辈在做妇科手术时出现了一个并发症需要长期治疗,患者意见很大,但是她依然每日查房,自己亲自去给患者做 治疗,她告诉我,在一个医生从医经历中,不可能永远完美,出现了并发症不要怕,不要躲,觉得不能面对的时候只有一个办法,去面对,没有什么解决不了的问题。

后来,这个病人痊愈出院了,并且留了我的电话,我知道这件事情还没有结束,还有复诊。但是她没有按照约定的复诊时间来,而在术后 3 个月,她来复诊,超声检查无任何异常,而且她术后出院回家无腰痛、排尿异常等情况,我们握手,道别。

手术同意书中其中的一个并发症就是损伤周围脏器,其中就提到了输尿管。那么这个输尿管和剖宫产术有什么样的关系呢。看一下图 A,图 B:

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在剖宫产术中,图 A 膀胱顶部是容易损伤的地方,表现在图 B 就是输尿管和子宫动脉交叉的地方,俗称「桥下流水」。我们怕的是术中输尿管损伤,我们更怕的是输尿管损伤了却并不知晓,怎样解决这个问题?

第一、熟悉解剖。这是最重要的。如图 A 所示,输尿管是在腹膜后走行的,输尿管从肾盂下行至膀胱,在髂总血管分叉处横跨髂血管,继续下行到达阔韧带基底部向前内方行,于子宫颈部外侧约 2.0 cm,于子宫动脉下方穿过,此后进入膀胱。要注意的是,交叉处位于子宫颈部,而子宫体部和颈部之间最窄的部分,也称为峡部,在妊娠末期可达 7-10 cm,也是剖宫产术常用的切口部位,所以,如果切口横向或向下向侧方撕裂,缝合过程中是容易损伤输尿管的。

第二、知晓输尿管损伤的高危因素。  盆腔粘连,解剖层次不清楚;剖宫产术中切口撕裂,过多缝扎组织导致;剖宫产术中,子宫常右旋致子宫切口向左侧偏移撕裂导致;剖宫产术中胎头位置过低,导致取胎头后切口撕裂;术者解剖、经验不足误伤输尿管。

第三、知晓输尿管损伤的临床征象。输尿管损伤可表现为钳夹、切断、缝扎、缝线吊挂或输尿管血供障碍或坏死等表现。

切断:表现为开放性溢尿,可及时发现。

缝扎:若完全结扎包括切断后,表现为结扎或切断部位近端输尿管充盈蠕动增强。拆除缝线后溢尿可被证实。若术中未发现,可导致输尿管血供障碍,出现坏死表现。

缝线吊挂:若未缝入管腔,或者只是缝合周围组织,使输尿管扭曲或者局部折叠,严重时导致输尿管引流不畅,导致患侧输尿管上段积水,造成该侧腰痛,此后行超声及肾盂造影明确。

第四、怎样去做。

1、理论和实践相结合。图解是很抽象的,在真实的人体身上,你会发现图解画的太规整。所以,怎样熟悉解剖,一定要多次亲身经历,在手术台上亲手去感触这些器官。所以即使你将来要做一名产科医生,也必须有 5 年以上妇产科的轮转。因为在妇科手术中,无论是经腹或者腹腔镜下子宫切除术,尤其是需要清扫髂总、髂内、髂外淋巴结时,你可以很清楚的看到输尿管的走行。如果是经腹手术,打开后腹膜,可以亲手触摸输尿管,条索状的,这种感觉是和触摸血管不一样的,而这种收获是从看书中得不到的。

2、预防很重要。产科医师应严密观察产程,及时发现并处理 产程中各种异常情况,决定剖宫产手术时应当机立断。若长时间试产,尤其是宫口开到 6 cm 以上时 ——子宫壁可因压迫所致水肿,容易发生子宫切 口的撕裂延长,目前认为宫口开大 6 cm 以内行剖 宫产时可大大降低术后并发症的发生率 。

3、术前胎先露深固,术中容易发生子宫切口撕裂,这时术者可行 左手取头,将胎头取至切口处出头,同时左手取头可避免在切口处翻转手腕导致切口撕裂。另外,若为前次剖宫产再次手术,对于子宫下段形成较差或过窄时,可在切口两端向上弧形延长 。

4、输尿管走行至子宫颈部外侧 2.0 cm 在子宫动脉下方交叉,然后向内、向前走行进入膀胱,而且输尿管是腹膜后器官,所以,剖宫产术中切口撕裂是很难直接损伤输尿管的,撕裂后的缝合才是导致输尿管损伤的一个重要因素。做子宫切口前分离子宫膀胱腹膜反折,下推膀胱,如有裂伤,缝合前一定清除辨认周围组织,缝合处组织应分离至一定长度,避免盲目钳夹、结扎。另外,如对缝合有疑问,避免草草结束手术,尽量术中识别输尿管损伤,必要时请泌尿科大夫协同会诊,探查。

5、术后若出现一侧腰痛、发热、阴道内流水等无法解释的血尿,必须考虑输尿管损伤可能,及时确诊,尽快治疗。但是有些输尿管损伤症状隐匿,或者出现时间较晚。对于术后可疑输尿管损伤的患者,可行泌尿系超声及肾盂造影协助明确诊断,避免肾脏进一步损伤。

那么,本文提到的手术,是宫口开全后做的急诊手术,有子宫切口撕裂的风险,所以,分离子宫膀胱腹膜反折,充分下推膀胱尤其重要。而且,缝合裂伤处一定要组织层次清楚并且仔细查看缝合部位是否有异常组织。同时,可在术中查看输尿管是否有逆向蠕动、增粗等异常。

该患者术后出现了肾盂积水,此后复诊后无异常,最终考虑和缝合牵扯输尿管周围组织有关,造成了一个暂时的迂曲。待子宫复旧缩小后,这个牵扯可好转。

综上所述,对产科医生讲述输尿管做一个总结:掌握解剖;避免撕裂;层次清楚;重视检查;早期发现;及时处理;后果佳矣。

参考文献:

[1] 满全战,王谢桐. 剖宫产术中输尿管损伤的识别与处理 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2019,35(2):153-156

[2] 熊万春、李文霞. 剖宫产手术发生子宫切口裂伤的影响因素及预防对策 [J]. 中国计划生育和妇产科 2017,  9 ( 10):37-40

编辑: 李静

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