子宫内膜癌保留生育功能的治疗及疑难病例处理

2019-11-16 00:05 来源:丁香园 作者:龚子元 整理
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子宫内膜癌又称子宫体癌,是女性生殖道三大恶性肿瘤之一。基于年轻早期患者良好的预后,保留生育功能已成为共识,但是治疗上仍有很多争议,一直是妇科肿瘤医生的考验和挑战。

11 月 3 日,在珠海国际会展中心举办的中华医学会妇产科分会第十四次全国妇产科学学术会议上,中国医学科学院北京协和医院的曹冬焱教授就子宫内膜癌保留生育功能的治疗以及疑难病例的处理进行了详尽的讲解。

子宫内膜癌保留生育功能的治疗

1、适应症:

(1)诊刮后病理诊断为子宫内膜非典型增生,或子宫内膜样癌Ⅰa 期、G1,并经病理专家会诊核实;

(2)有强烈保留生育功能的要求;

(3)年龄为 40 岁及以下,最大不超过 45 岁;

(4)子宫内膜样癌病灶局限于子宫,影像学检查(最好为 MRI 检查)无肌层浸润、附件累及或远处转移证据;

(5)无药物治疗或妊娠禁忌证;

(6)有良好的依从性、随访条件,能再次行子宫内膜病理检查。

2、经典治疗:

持续口服高效孕激素,但存在体重增加、肝肾功能损伤、血栓形成、栓塞、消化道反应、血糖升高等副反应。

3、北京协和医院 138 例子宫内膜上皮内瘤变(EIN)及 208 例子宫内膜癌(EC)患者保留生育功能的结局:

完全缓解(CR)率:EIN 98.5%,EC 91%(P = 0.004)

CR 中位时间:EIN 3 月,EC 6 月(P<0.01)

复发率:EIN 20.5%,EC 25.7%

妊娠率及生育率:EIN 组分别为 34.6% 和 23.1%,EC 组分别为 25.7% 和 21.5%。

疑难病例的处理

1、没办法用孕激素怎么办?

过度肥胖、肝功能异常、孕激素耐药或无效、高凝和血栓患者是孕激素治疗的禁忌。这部分患者可采用 GnRH-a 联合 LNG-IUS(适用于出血症状重或不急于妊娠者)或 GnRH-a 联合芳香化酶抑制剂(适用于过度肥胖、合并不孕或 PCOS 者),初步结果其疗效并不差于孕激素,且副反应可接受。

2、中分化是保留生育的绝对禁区吗?

中分化子宫内膜癌保留生育是超越指南的尝试,务必在严格评估、充分知情的情况下谨慎选择。2011 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日期间,北京协和医院共有 8 位中分化(G2)子宫内膜癌患者,除 G2 以外符合内膜癌保留生育其他指征,并且充分知情后仍然有强烈的保留生育要求。这些患者年龄在 22-35 岁之间,共随访 21-77 个月。疗效如下:

完全缓解:7 例患者达 CR(87.5%),CR 中位时间 3 月

复发情况:3 例患者复发(42.8%),复发时间分别为 17、24、36 月

妊娠结局:CR 中 3 例希望生育,2 例成功妊娠及分娩

3、合并卵巢癌能否保留生育功能?

子宫内膜癌保守治疗同时或先后合并卵巢受累的概率约 5-10%,只要双癌均为早期,符合各自保留生育的指征,在充分知情、仔细评估、标准治疗的前提下,是可以考虑保留子宫和至少一侧正常的卵巢,使患者获得肿瘤缓解和保留生育的「双赢」。

4、Lynch 综合征内膜癌能否保留生育功能?

Lynch 综合症即遗传性非息肉病性结直肠癌综合征,占所有内膜癌的 2-5%,是一种家族性遗传性疾病,由错配修复基因 MMR 突变引起。Lynch 综合征女性一生患内膜癌的风险高达 27-71%,而一般人群发生内膜癌风险仅为 3%。

对于这部分患者,需要详细询问病史及家族史,所有内膜癌组织应该做免疫组化筛查明确有无 MMR 蛋白缺失,组织学有 MMR 蛋白缺失或有明确家族史的患者建议做胚系基因检测。Lynch 综合征能否保留生育功能?我们认为是可以的,虽然目前仍然缺少相关数据支持。治疗前务必明确双癌均符合保留生育的标准,务必充分知情、严密检测并个体化治疗,期待未来有成功尝试的案例。

总结:还有一些特殊情况没有提到,比如保留生育功能复发后的治疗选择、局灶浅肌层浸润或合并乳腺癌患者是否可以保留生育等。对于年轻的早期内膜癌患者,这些困难并且特殊的病例需要个体化、人性化考虑,务必科学评估、充分知情,为患者创造最大机会赢得子宫保卫战的胜利——战胜肿瘤,成功孕育。

编辑: 李静

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