杨清教授:剖宫产术后子宫瘢痕憩室的专家共识解读

2019-11-06 20:01 来源:丁香园 作者:李婵媛整理
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杨清教授在会议之初指出,我国剖宫产率一直处于较高水平,远期并发症逐步被关注,子宫瘢痕妊娠(CSP)、子宫瘢痕憩室(CSD)等相关问题亟需解决。围绕剖宫产术后子宫瘢痕憩室的专家共识,杨清教授作了以下四点讲解。

(1)     CSD 专家共识的背景

(2)     CSD 规范化诊治策略

(3)     CSD 修复后避孕问题

(4)     CSD 修复术后再孕策略

剖宫产术后子宫瘢痕憩室是剖宫产术后子宫切口愈合不良,子宫瘢痕处肌层变薄,形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙。

据文献统计,CSD 发生率为 19.4%~88%,临床上的实际发生率更高。

发病原因可能与剖宫产手术相关因素(切口位置、缝合方法、剖宫产次数)、感染因素(胎膜早破、宫腔感染等)、全身状态(贫血、低蛋白血症、使用大剂量激素)以及其它因素(后位子宫、子宫内膜异位症等)相关。

绝大多数的瘢痕憩室无临床症状,有症状者仅占 6.9%,其中异常阴道流血为最主要的症状。若出现异常阴道流血、继发性不孕、经期腹痛等症状,则需要临床干预。

如何判断与 CSD 有关的异常阴道流血呢?

杨清教授做出了解答。憩室妇女中有 33.6% 会出现月经淋漓不净的症状,症状出现的时间平均为剖宫产术后 6 个月,同时,经统计分析,憩室与月经淋漓不净有明显相关性,且症状与憩室的大小有关而与形状无关。

根据以上几点,杨清教授提出,最佳的临床观察时间应该是在剖宫产术后半年以上。

在辅助检查方面:

经阴道三维超声(TVUS)是最简便、最常用的检查方法。典型描述就是子宫前壁下段剖宫产术后子宫切口处浆膜层连续,而肌层不连续且厚度减少,存在 1 个或数个楔形或囊状液性暗区。

宫腔声学造影(SHG)及子宫输卵管造影也是个诊断的方法。它可以增加病变与宫壁的对比度,诊断的特异度及敏感度均高于经阴道三位超声。对于无症状者也有着很好的诊断作用。文献报道指出,宫腔声学造影准确更高,憩室的长度与症状的轻重有关,后位子宫更容易发生剖宫产瘢痕憩室。

核磁共振检查(MRI)的特征表现则为子宫前壁下段可见瘢痕影,局部变强,龛影与宫腔相同。核磁检查为手术提供了更多依据。

宫腔镜检查可见子宫峡部前壁剖宫产术后子宫切口出凹陷形成憩室结构,凹陷内可见陈旧积血或粘液,局部也会有血管增生、迂曲扩张。宫腔镜检查是诊断 CSD 最佳的方法。

因此,CSD 的诊断应结合患者的剖宫产史、月经延长、月经淋漓不尽等症状以及辅助检查。

对于有异常子宫出血症状、无生育要求、拒绝接受手术的患者,可考虑予以口服短效避孕药治疗。对于有相关症状而药物治疗改善症状效果不明显、停药后复发或有生育要求的患者,可考虑手术治疗。围绕手术治疗,杨清教授介绍了以下几种方式:

宫腔镜手术适用于子宫前壁下端肌层厚度 ≥ 3 mm 者,通过切开阻碍经血流出的憩室下缘组织+电凝破坏憩室内的内膜,异常子宫出血症状的改善率可达 80%。缺点是无法修复子宫局部的缺陷,甚至使子宫瘢痕处更加菲薄,再次妊娠时需警惕子宫破裂的风险。

腹腔镜手术适用于子宫前壁下段肌层<3 mm 且有再生育要求的患者。腹腔镜手术能修复、加固剖宫产术后子宫瘢痕处的肌层,能一定程度纠正子宫的倾屈度,治疗的有效率高达 90% 左右。缺点是组织对合困难,术后需避孕等待切口愈合后才可再次妊娠,且瘢痕愈合仍有不确定性。腹腔镜手术的重点是确定憩室切除范围。

杨清教授推荐可联合宫腔镜手术,使用透光试验确认切除范围。除此以外,还有憩室修腹术、阴式手术、开腹手术等可以选择。

术后疗效评估标准,应以 CSD 相关临床症状的改善与否为标准,配合术后影像学结果评定。

手术后处理要点包括:①去除影响愈合因素 ② 注意随访 ③ 术后避孕 ④ 再次妊娠指导。

以上四点中,杨清尤其强调术后的避孕时间的选择。参照子宫肌瘤剔除术后的避孕指导,CSD 宫腔镜术后,相当于粘膜下肌瘤术后,避孕 3 个月;腹腔镜对折缝合后,相似于肌瘤小、累及肌瘤、未进入宫腔,避孕 6 个月;CSD 腹腔镜手术后,相似于瘤腔较深、术中进入宫腔者,严格避孕 1 年。

杨清教授在此处也提出了希望,期待能有大样本的随访数据,解答 CSD 术后避孕时间的选择问题。

杨清教授总结了 CSD 术后再次妊娠子宫破裂的风险因素:

①术后妊娠间隔时间:子宫手术后妊娠间隔时间是影响术后妊娠期及妊娠结局的关键因素;

②子宫受损程度;

③手术方式;

④缝合技巧及止血方式。有文献报道,子宫切口最佳愈合时间通常为术后 3~6 个月,若此段时间未能良好愈合,再延长时间无意义,此时则需再次临床干预。

编辑: 李静

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