绝经激素治疗 3 大争议问题 | 2019 妇产年会

2019-11-06 22:05 来源:丁香园 作者:谢小倩整理
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每个女人都会经历绝经。绝经以后由于性激素缺乏,会出现各种健康问题,比如潮热出汗等绝经相关症状、情绪障碍、性欲下降、骨质疏松等等,针对这些问题,总体来讲有三种方法:

1. 任其自然;

2. 非激素治疗;

3. 绝经激素治疗。

非激素治疗只是改善绝经相关症状,但对于骨质疏松、泌尿生殖道萎缩、心血管没有额外的获益,而绝经激素治疗(MHT)有这些额外的获益。虽然绝经激素治疗有很多益处,但也存在风险和争议。

在中华医学会第十四次全国妇产科学术会议上,来自北京协和医院妇产科的徐苓教授针对绝经激素治疗的常见争议问题进行了解答。

许多老百姓认为激素会使人发胖、形成依赖,这是常识误区。是绝经本身会导致腰围增粗、体重增加,而不是激素治疗。这两个误解不属于学术争议,是对激素治疗不了解造成的。

目前,学术界对于绝经激素治疗的以下受益是肯定的、无争议的:

1.  缓解绝经症状

2. 改善泌尿生殖道萎缩

3. 防治骨质疏松

4. 降低结直肠癌风险

还存在的学术争议主要包括三大方面:癌症、心脑血管疾病、老年痴呆。

癌症风险包括子宫内膜癌、乳腺癌、其他妇科癌和非妇科癌。

子宫内膜癌

有子宫妇女单用雌激素,内膜癌风险肯定增加!

有子宫妇女适当加用孕激素(足量足疗程),有效降低内膜癌风险!

有关孕激素应用的问题:

1.  连续联合比周期序贯风险更低

2.  周期序贯,孕激素要 ≥ 10 天/周期

3.  长期应用(>10 年)应警惕风险增加

4.  微粒化黄体酮较其他孕激素对内膜保护力较弱,应加强监测

5.  注意是否存在子宫内膜癌的其它高危因素

乳腺癌

WHI 研究结果显示,CEE+MPA,绝对风险增加 0.08%;而单用 CEE 组,绝对风险下降 0.07%。

虽然添加孕激素会增加乳腺癌风险,但是有子宫的妇女必须要用孕激素。

选择对乳腺癌影响更小的孕激素,如微粒化黄体酮和地屈孕酮。

已患乳腺癌,激素治疗是禁忌!

其他妇科癌和非妇科癌(如卵巢癌、宫颈癌、肺癌等)

未患癌者,绝经激素治疗是否增加风险,无确切证据。

癌症术后患者,使用激素治疗,不增加复发和转移风险,不减少带瘤存活期。

㈡  心脑血管疾病风险

窗口期(<60 岁或绝经<10 年)开始启用激素治疗,冠心病的风险降低。

口服雌激素增加血栓风险,经皮雌激素的血栓风险更低。

㈢  老年痴呆风险

有流行病学研究提示雌激素降低认知功能障碍风险。

多数指南建议:早期开始 MHT,对认知有保护作用。

但是也有不同的声音:

WHI 研究:>65 岁使用 MHT,老年痴呆风险增加。

芬兰病例对照研究: 长期全身性应用激素治疗有可能增加患老年痴呆症的风险,但绝对风险增加很小;这种风险与孕激素种类、开始启用孕激素治疗的年龄无关;阴道局部用雌激素没有发现这一风险增加。

但是该研究设计存在一些局限:

1. 没有基线人口学资料,用药前是否存在 Alzheimer’s 的高危因素;2. 有症状的(记忆力不好、失眠、情绪不好)妇女更寻求 MHT;3. 登记前应用 MHT 的时间是估计的,用药年限与风险的关系是矛盾的;4. 对照组没有用 MRI 诊断,有可能低估了对照组的 Alzheimer’s 病例数;5. 不能确切区分给药方式。

小结

绿色的代表问题已经基本上解决了,红色的表示尚有一定的风险,蓝色的代表尚不确定。

绝经激素治疗的全球共识声明(2013)(2016)和国际绝经学会(IMS)的最新推荐(2013)(2016)指出,MHT 的受益远远大于风险。

MHT 肯定的受益:

1. 绝经症状(<60 岁使用)

2. 骨质疏松(<60 岁使用)

3. 冠心病(<60 岁使用)

4. 泌尿生殖道萎缩(局部用药)

MHT 可能的副作用:

1. 乳腺癌风险——与孕激素有关

2. 血栓、卒中风险——与口服雌激素有关

MHT 如何获益更大,风险更小?——四道防线,风险更低

1.  最合适的妇女——窗口期,有适应症,无禁忌症,愿意用

2. 最合适的药物——非口服雌激素,天然或接近天然的孕激素

3. 最合适的剂量——最低有效剂量(相当于生育期的 1/5~1/10)

4. 最规范的随诊——定期检测,每年评估

回归 MHT 的初衷:提高生活质量、不增加死亡率。

对 WHI 研究随访 18 年,结果表明绝经后妇女应用 CEE+MPA 5.6 年或单用 CEE 7.2 年,均没有增加全因死亡率、心血管病死亡率以及癌症死亡率。

参考资料:

1. Savolainen-Peltonen H, Rahkola-Soisalo P, Hoti F, et al.Use of postmenopausal hormone therapy and risk of Alzheimer's disease in Finland: nationwide case-control study[J].BMJ,2019 ,364:l665. 

2. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. The Lancet, 2019. 394(10204): 1159-1168.

3.Kotsopoulos, J., Menopausal hormones: definitive evidence for breast cancer. Lancet, 2019. 394(10204): 1116-1118.

4.Zhu D, et al. Age at natural menopause and risk of incident cardiovascular disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Public Health. 2019 Oct 3. pii: S2468-2667(19)30155-0.

5. Manson J A E , Aragaki A K , Rossouw J E , et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women’s Health Initiative Randomized Trials[J]. JAMA,2017, 318(10):927.

编辑: 李静

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