蹊跷的剖宫产术后高热

2019-10-27 14:15 来源:丁香园 作者:刘智
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一般来说,术后吸收热发生在术后 2-3 天,体温不超过 38.5℃,可自行消退。前一段时间,科里收了一位剖宫产术后高热的产妇,治疗过程颇费了一番工夫,现将其治疗过程记录下来与大家分享。

一、病历资料:

患者×××,女,23 岁,当地人,无业,以「停经 35+6 周,下腹部胀痛伴腹泻半天」为主诉入院。患者孕期不定期产检无异常。半天前进食后出现下腹部胀痛伴腹泻,大便 3 次,稀糊样,无黏液脓血便,无发热、恶心呕吐或里急后重感。门诊以「1. 急性胃肠炎 2.G1P0 孕 35 周+6 天 臀位 待产 」为诊断收入院。既往史、个人史、月经婚育史及家族史均无特殊情况。入院查体:T:36.5℃ P:74 次/分 R:12 次/分 BP:114/74 mmHg H:160 cm W:69 Kg,左下腹压痛(+),无反跳痛及肌紧张,腹部可触及不规则宫缩,产检宫颈管未消,宫口未开,胎心正常,余体征无异常。初步诊断:1、腹痛原因待查:急性胃肠炎? 急性胰腺炎? 2.G1P0 孕 35 周+6 天 臀位 待产 3. 脐带绕颈一周?入院后予以蒙脱石散止泻对症治疗。

入院 6 小时后,宫缩逐渐加强,产检宫颈管近消,宫口开大 2 cm,以「臀位、早产临产」行急诊剖宫产。手术顺利,术中羊水清,量 600 ml,早产儿体重 2640 g,1 分钟、5 分钟 Apgar 评分 8 分,转新生儿 ICU 治疗,产妇转入妇产监护室,予以头孢唑林钠预防感染。术后诊断:1、G1P1 孕 35 周+6 天 臀位 剖娩 2. 早产儿 3. 腹痛原因待查:急性胃肠炎? 急性胰腺炎?

术后 6 小时,患者生命体征平稳,自诉腹部胀痛及腹泻已缓解,查体左下腹压痛消失。术后复查血常规见表一。

术后 12 小时,患者自诉畏冷寒战,无头痛、咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难等不适,查体:T38.8℃,P130 次/分,R26 次/分,BP120/70 mmHg,发热面容,双肺呼吸音略粗、未闻及干湿性啰音,心脏听诊心率 130 次/分、未闻及杂音,腹软无压痛,腹部切口无红肿渗出,宫缩佳,阴道无异常出血。泌尿系统彩超提示「双肾轻度积水」;胸部 CT 提示「两侧胸膜局限性增厚,胸腔积液」;尿常规无异常。行血培养,应用三联抗生素(甲硝唑、头孢哌酮舒巴坦钠、阿奇霉素),体温仍持续在 39℃-40℃ 之间。

术后第三天,复查血常规及 PCT 见表一。粪常规回示:大便色黄,质稀,潜血(-),红细胞(-),白细胞(-)。床旁子宫彩超未见明显异常。

在联合应用三联抗生素的情况下,患者仍持续高热,且多种影像学检查结果均排除剖宫产相关性感染可能。再次询问病史,患者提到入院前因食用冰箱内食物引起腹部胀痛和腹泻的情况。这使我们想到了单核细胞增多性李斯特菌感染的可能性。遂立即停用所有抗生素,改用氨苄西林注射液静滴 2 克/次,q6 h。效果真是立竿见影,更换抗生素后第一天,患者体温即下降到 38℃ 左右,再次复查血常规及 PCT 见表一。2 天后,患者体温恢复正常,转回病房,继续应用氨苄西林抗感染治疗。早产儿无不良并发症,母子痊愈出院。

表一  患者术后辅助检查结果

日期



时间

血常规

PCT(ng/ml)

WBC

(×109/L)

NEU%

(%)

RBC

(×1012/L)

Hb

(g/L)

PLT

(×109/L)

术后 6 h

9.08

90.00

3.00

80.00

233

0.51

术后 3d

11.67

93.10

3.13

79.00

238

149.45

使用氨苄西林 12 h 后

12.34

91.20

3.17

80.00

257

35.84


二、妊娠合并单核细胞增生性李斯特菌感染

1、单核细胞增生性李斯特菌,属于李斯特菌的一个亚种,它是一种兼厌氧的革兰氏阳性杆菌,广泛存在于自然界,在食物比如肉类、蛋类、乳制品、蔬菜、水果、海产品中也比较常见,在 4℃ 环境中仍可生长繁殖,是食用冷藏食品感染治病的主要致病菌之一。它的传播途径有两种,一种是通过「粪-口」途径传播,另一种是通过破损的皮肤黏膜进入人体致病。易感人群主要是孕产妇、婴幼儿、老年人以及免疫功能低下者。高发季节以夏秋季为主。在世界范围内,都曾经发生过食源性单核细胞增生性李斯特菌感染引起的散发或爆发病例。

2、妊娠合并单核细胞增生性李斯特菌感染发病率约为正常人群发病率的 13 倍,其首发的临床表现为腹泻或其它胃肠道症状,随后出现非特异性的流感样症状:发热、肌痛、腰背痛和头痛,病情可进一步发展为脑膜炎、流产、败血症甚至死亡。胎儿和新生儿感染后果比较严重,可导致流产、早产、新生儿感染、脑膜炎和新生儿死亡。因此,针对妊娠合并单核细胞增生性李斯特菌感染的预防和诊疗具有十分重要的意义。

3、2014 年 ACOG 发布了《Management of pregnant women with presumptive exposure to Listeria monocytogenes》指南,该指南提出,对于疑似李斯特菌暴露孕妇,①没有症状,不需处理;②没有发热而仅有消化道症状,可以期待治疗,可以考虑血培养;③有发热症状者,需血培养,同时静脉使用氨苄西林(如青霉素过敏,可用复方新诺明),分娩时取胎盘组织进行培养。具体诊疗方案见图一。

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图一  妊娠合并疑似单核细胞增生性李斯特菌暴露管理方案

三、结论

该患者术前胃肠道症状无特异性,剖宫产术后出现持续高热,容易误导临床医生考虑剖宫产相关感染的可能性。常规抗生素联合应用无效,单用氨苄西林有效,加上进食冷藏食品后腹痛腹泻的病史,虽然产妇和新生儿血培养均为阴性,我们仍高度怀疑妊娠合并单核细胞增生性李斯特菌感染的可能性。希望通过该病例的分享,提醒广大妇产科同仁重视此类疾病的预防和治疗工作,减少母婴并发症的发生,改善母婴预后。

参考文献

[1] Gynecologists The-American-College-of-Obstetricians-and. COMMITTEE OPINION(No.614): Management of pregnant women with presumptive exposure to Listeria monocytogenes[J]. OBSTETRICS & GYNECOLOGY, 2014, 124(6): 1241-1244.

编辑: 李静

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