在开始之前，我们先做一些判断题，面对这些病例，医生的决策是否正确？
病例 1：女性，30 岁，因体检行 HPV、TCT、阴道镜检查全面宫颈体检。
病例 2：女性，36 岁，阴道瘙痒不适，行 HPV、TCT、阴道镜检查一起。
病例 3：女性，36 岁，未行 HPV、TCT 检查，直接行阴道镜检查。
病例 4：女性，47 岁，体检发现宫颈 HPV16 阳性，TCT 提示低度鳞状上皮病变。给予阴道镜下宫颈活检。
病例 5：女性，50 岁，因性生活阴道出血，宫颈见有息肉赘生物，1 年后未做宫颈 HPV、TCT 检查，直接于阴道镜检查。
（病例来源丁香站友）
大家看到这里，想必心中也有疑问，这样的阴道镜检查真的是有必要的吗？那什么样的情况下需要使用阴道镜？
阴道镜检查实践包括从子宫颈视觉评估到活检采样的完整阴道镜操作，其通过直接观察宫颈表面血管和形态评估病变，是宫颈癌筛查中不可或缺的重要环节。但是，近年来，阴道镜的过度使用已经成为了一种「流行」趋势。
单单从医学的角度来讲，阴道镜的滥用，绝大多数的原因离不开医生对其适应症的掌握不够充分。
阴道镜究竟该何时登场？
改善阴道镜过度滥用的情况，也必须反复强调阴道镜检查指征 [1]
●子宫颈细胞学检查低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上、或不典型鳞状上皮细胞
（ASCUS）伴高危型 HPV 阳性或 AGC 者
●HPV 检测 16 或 18 型阳性者，或其他高危型 HPV 阳性持续 1 年以上者
●子宫颈锥切术前确定切除范围
●可疑外阴皮肤病变；可疑阴道鳞状上皮内病变、阴道恶性肿瘤
●子宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估
除此之外，出现以下情况，也要考虑阴道镜的使用 [2]
●体征或妇科检查可疑异常者：如体征可疑，肉眼可见的宫颈溃疡、包块（肿物）或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌；
●病史可疑，不明原因的下生殖道出血；宫内己烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器确诊湿疣或上皮内瘤变或癌。
但仅仅掌握适应症是不够的，在宫颈癌筛查的路上，还需要严格遵循老生常谈的细胞学/HPV 检测——阴道镜检查——子宫颈活组织检查的三阶梯筛查策略，阴道镜的使用离不开以细胞学和 HPV 为初筛的检查结果。
多久查一次？
有些患者总是抱怨，每年去医院体检，都会重新查一次 HPV/TCT。那真的有必要如此高频去筛查么？HPV 与 TCT 的常规筛查频率又是多少？[3-5]
表中详细罗列了各大医疗组织机构对于宫颈癌筛查频次的建议，并不是查的越频繁越好，只要科学筛查，就能做到早发现早治疗。
鉴于我国目前子宫颈癌发病年龄特点，推荐筛查起始年龄在 25-30 岁。65 岁及以上女性若既往 10 年内每３年１次连续３次细胞学检查无异常或每５年１次连续２次 HPV 检测阴性，无 CIN 病史，则不需要继续筛查。[6]
不同筛查方案如何处理？
在中国，宫颈癌的筛查分为以单独 HPV 初筛、单独细胞学初筛以及 HPV 联合细胞学初筛，根据不同的初筛策略，也有不同的分流方案。[2]
1. 以 HPV 为初筛手段
（来源：CSCCP 关于中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识解读）
2. 以细胞学为初筛手段
（来源：CSCCP 关于中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识解读）
3. 以细胞学联合 HPV 为初筛手段
处理原则综合两种手段单独筛查结果即可。
活检，阴道镜不可或缺的环节
当筛查结果是 HSIL、ASC-H、ACG、HPV16/18 阳性，或阴道镜检查宫颈呈轻度或半透明的醋酸白改变（即视觉上考虑为鳞状细胞化生或低度病变）时，即应进行活检 [7]。
常规的宫颈四点活检具有一定的盲目性，容易造成漏诊，阴道镜作为一种特殊的「放大镜」，可以为操作者提供病变大小、特征、位置和严重程度等多种信息，进而帮助操作者更好地活检取样，明显提高活检的阳性率。
正是由于阴道镜印象的主观性和不精确性，所以必须对所有潜在的病变组织进行活检，以明确最严重病变的组织病理学诊断，毕竟活检后病理组织检查是明确诊断的金标准。
此外，如果评估确认为高级别病变，可立即诊断性切除手术，这种「即查即治」的方法，可以提高患者的依从性、减少失访率和避免对隐匿性癌进行消融治疗。[7]
阴道镜普及之前，细胞学异常结果的女性都接受了相应的切除手术，而阴道镜检查的出现极大程度上提高了宫颈病变诊断的准确性，也最大程度上避免了不必要的锥切风险和手术并发症。
篇头的案例，你判断对了么？
阴道镜仅适用于宫颈病变的二线筛查而不是初筛工具，HPV、细胞学单独检测或联合检测作为我国目前最常见的初筛方式，只有结果异常才考虑阴道镜的补充检查。当出现外阴瘙痒等症状时，首先考虑并排除阴道炎症，而非首先考虑宫颈病变。HPV16 或 18 阳性的结果，作为引起绝大多数宫颈癌的病毒类型，也应在疾病的诊疗中充分重视，严格遵照阴道镜检查指征进行。
参考文献
[1] 谢幸, 孔北华, 段涛. 妇产科学（第 9 版）[M]. 人民卫生出版社: 北京,2018:434.
[2] 赵昀, 魏丽惠.CSCCP 关于中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识解读 [J]. 实用妇产科杂志,2018,34(02):101-104.
[3] Saslow Debbie,Solomon Diane,Lawson Herschel W et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer.[J] .CA Cancer J Clin, 2012, 62: 147-72.
[4] Practice Bulletin No． 157． Cervical cancer screening and prevention［J］ ．Obstet Gynecol， 2016， 127( 1) : e1－e20．
[5] US Preventive Services Task Force,Curry Susan J,Krist Alex H et al. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.[J] .JAMA, 2018, 320: 674-686.
[6] 王临虹, 赵更力. 中国子宫颈癌综合防控指南 [J]. 中国妇幼健康研究,2018,29(01):1-3.
[7] 陈飞, 李舒, 胡惠英, 杨洁, 史精华, 周颖娜, 沈铿, 郎景和.2017 年美国阴道镜和子宫颈病理学会阴道镜检查标准解读 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2018,34(04):413-418.
