2019 妊娠期创伤管理指南,5 大要点抢先看!

2019-10-30 19:05 来源:丁香园 作者:简川
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妊娠期间外伤是非产科性孕妇死亡的首要原因。目前全球很多医疗机构或者协会对妊娠期外伤的研究、评估、治疗与管理都是缺乏的,缺少对其系统的认识。

近期 8 月份由澳大利亚昆士兰众多医护人员与机构参与制定的最新《妊娠期创伤指南》,给我们提供了规范化参考与指导,其最大意义在于帮助我们临床医生,尤其是在抢救妊娠期外伤患者一线的医生,纠正一些抢救方式与错误观念,减少无效抢救过程与程序,增加抢救母亲与胎儿的成功率,以切实可行的处理与措施来降低因外伤所致的孕产妇、胎儿和新生儿的病死率。

2014 年,昆士兰卫生组织(QLD)就已经发布了当时最新的妊娠期外伤临床实践指南,5 年后,指南虽然在整体内容上有很大的相似点,但是一些理念、相关标准与管理、以及一些细节方面已经有所改变与更新。

本文将由我对最新的《妊娠期创伤指南》(下文皆以「新指南」代指)做出编译与部分解读。

摘要:妊娠期间的外伤主要由物理创伤造成的,包括交通事故、家庭暴力、妇受到碰撞性的伤害等。维持母体生命体征平稳与胎儿的安全是处理妊娠期外伤孕妇的主要目标,通过对母亲与胎儿一系列的评估与处理,达到母胎的存活。

1   妊娠创伤患者的初步评估、护理与管理

1.1   妊娠创伤病人的护理原则共有九点,可以说这既是对临床医护人员的指导的总纲,也是贯穿在从接到妊娠期创伤病人开始到治疗好转这个过程中的。相较于 2014 年《妊娠期创伤指南》,新指南更新了其中两个部分,其一增加存活妊娠这种情况也要及时与新生儿小组/团队联系,其二对于妊娠 21 周和 22 周的外伤孕妇,新指南是建议其到最近创伤中心接受治疗不必到有产科服务的创伤中心,强调妊娠 21 周和 22 周的外伤孕妇要及时就近接受治疗,这与旧指南是不同的。

1.2  如下附最新妊娠创伤病人的护理原则

①遵循 ATLS(高级生命支持)为基本准则

②首要任务是治疗女性

③包括产科医生在内的多学科小组/团队共同参与

④在可存活的妊娠和即将/可能分娩的情况下,尽早与新生儿小组/团队联系

⑤认识妊娠的解剖和生理变化

⑥清晰、协调和多次/频繁的沟通至关重要

⑦一般情况下,用药、治疗和程序与非怀孕病人一样

⑧将有严重创伤的孕妇转入到创伤中心

<23 周妊娠:到最近的创伤中心及时抢救

≥ 23 周妊娠:到有产科服务的创伤中心接受系统性救护

⑨即使有轻微创伤,也要彻底对所有孕妇进行评估。

2   妊娠期创伤病人的处理程序、评估与管理  对于从出现妊娠期外伤患者的那一刻起,所有的预处理与操作、程序、治疗、评估、管理就已经启动了,对于这一部分内容,昆士兰最新的临床指南给我们做出了非常重要的参考与指导。指南中主要从如下几个方面来阐述。

2.1  初步预处理  对于所有妊娠期创伤患者:①遵循 ATLS(高级生命支持)准则;②尽早启动与产科医生在内的多学科小组/团队的咨询;③加快救护运输,并根据需要联系医院做好接收。

2.2  开放气道保持呼吸通畅  维持通畅的气道和有效呼吸是复苏的第一步。①患者若无法维持正常通气,需立即行气管插管及机械通气,适当情况下插入口或鼻胃管;②行气管插管时予环状软骨加压,同时对于昏迷和半昏迷孕妇在充分通气建立后,应予胃肠减压;③必须维持血氧饱和度在 95% 以上;③若行胸廓造口术,应比非孕期高 2 个肋间隙。

2.3  建立与维持有效的血液循环  以最快速度止血、输血输液和评估,并做好推入抢救室的准备。①不仅要立即止住外源性出血,还要查明是否有内源性出血,必要时进行影像学辅助检查探测,及时止住相关出血;②开放静脉通道,首选大孔(14~16 gauge)周围静脉插入导管;③体液复苏首选平衡盐溶液,输入量不少于 1L;④指导签署相关输血协议。

2.4  对于出现心脏停搏的妊娠期外伤患者的处理  ①应及早考虑围死亡期剖宫产术;②如果 ≥ 怀孕 20 周,应尽快开始剖宫产尽快使其复苏;③遵循 ATLS(高级生命支持)准则;④可对妊娠患者使用除颤;⑤非妊娠患者可使用心脏类药物,以支持生命。

2.5  补充:

2.5.1  行气管插管及机械通气的指征为:气道阻塞、无法维持气道通畅、缺氧、昏迷、休克、连枷胸、开放性胸部创伤和无效通气。

2.5.2  行气管插管时予环状软骨加压的原因:由于孕期食管下段括约肌张力减低、胃部受压,孕妇因此容易误吸。

2.5.3  强调血氧饱和度在 95% 以上的原因是:而对环状软骨进行加压则可降低误吸风险,并且充分通气后,还应进行胃肠减压。孕期由于胎儿对氧的需求增加和胎儿对缺氧十分敏感,加之孕妇每分通气量增加、功能残气量减少、耗氧量增加、膈肌活动度减小,因此使得外伤孕妇对缺氧的耐受性较非妊娠期低,所以为确保胎儿正常氧供,应维持血氧饱和度在 95% 以上,即使清醒的外伤孕妇也应常规吸氧。

2.5.4  胸廓造口术时为什么要比非孕期高 2 个肋间隙的原因是:孕期膈肌逐渐抬高达 4 cm 和为了避免医源性损伤。

2.5.5  考虑并施行围死亡期剖宫产术的原因与目的:

围死亡期剖宫产术指孕妇发生心脏停搏、呼吸、循环骤停时及此后片刻内进行的剖宫产术。

其原因有二个,一方面原因是因为孕妇心输出量约有 10% 分流至子宫,加上患者体位的原因、胎儿等因素降低了胸部按压的有效性,导致心肺复苏术产生的心输出量大大降低。因此在经过心肺复苏、除颤等手段后仍没有恢复心跳的,不推荐延长心肺复苏时间。此时及早终止妊娠,立即行剖宫产术终止了胎儿-胎盘循环,增加孕妇全身血容量,增加复苏的成功率。再者剖宫产手术后,子宫容积减小,解除了对静脉压迫,同时膈肌下降,有利于肺脏通气,增加心肺复苏的效果,加快患者呼吸系统恢复。另一方面的原因是虽然此时孕妇心脏停搏、呼吸、循环骤停,但是通过及时进行剖宫产术并与新生儿小组/团队互相合作,胎儿仍有存活机会,尤其对于孕 23 周的胎儿其存活机率还是非常大的。考虑并施行围死亡期剖宫产术目的:①减少孕妇对子宫的心输出量,从而增加孕妇全身的血容量,增加其复苏成功率,使孕妇得以生存;②增加胎儿的存活率。

3  新旧指南解读  妊娠期外伤中,引起胎儿死亡最常见的原因就是母体死亡,母体具有稳定的生命征象,才能保证胎儿存活,在任何情况下,孕妇的复苏应排在第一位,其次在条件允许下积极救助胎儿。

与以往指南相比较,最新指南对于气道管理与呼吸方面更强调「血氧饱和度」对患者的重要性,而不是单一的只要求持续性高流量通氧;在血液循环方面,并不一味要求输入过多的平衡盐溶液(大于 1L 即可);对于输血量方面,先评估患者所需的输血量,再进行相关血液制品输血,新指南强调与加强了对血液制品的利用;对心脏停搏患者的处理上,新指南着重强调了围死亡期剖宫产术对处理这一类患者的重要性,应时刻考虑施行剖宫产的可行性,在孕妇心脏停搏、呼吸、循环骤停这种紧急情况下,实施剖宫产抢救孕妇从而使其存活是非常必要的,也是首先考虑的,同时条件允许下,也应积极救助胎儿。

4  妊娠期创伤患者的二次评估和管理

4.1  二次评估和管理其目的是  ①在稳定孕妇相关生命体征与基本情况后,进一步了解更为详细的外伤孕妇情况包括详细的病史和全面的体格检查,以及制定出后续治疗方案;②进行对胎儿的评估和管理。

4.2  评估与管理的内容和流程 

4.2.1  一般外伤孕妇操作  ①立即联系产科医生会诊;②取得详细的病史,包括妊娠情况和知否有相关妊娠并发症;③评估和记录胎心率;④保持高度关注隐匿性休克和腹部损伤;⑤让患者身体向左侧倾斜(右侧向上),即左侧卧位,以解除仰卧位时下腔静脉受压情况;⑥进行全身的体格检查;⑦子宫检查,全面评估子宫状况;⑧测宫高,估计胎龄(可利用超声辅助检测)。

4.2.2  若高度怀疑、考虑、证实外伤孕妇有严重的创伤,则继续进行如下操作  ①骨盆检查,可利用相关辅助器械来评估是否存在胎膜破裂、阴道出血、宫颈渗出和扩张、脐带脱垂、胎儿表现;②影像学检查,包括超声、X 线等;③输血前准备,包括查明血型等;④若查明血型为 RhD 阴性且≧13+0 周,可给予 RhD 免疫球蛋白治疗(若患者符合情况,应尽早使用)。

4.3  评估经治疗或抢救后的妊娠期外伤孕妇是否符合出院标准  ①在咨询过产科医生或团队,并在其同意的情况下可考虑出院(若患者妊娠 <28 周时,需谨慎决定);②仔细评估子宫结构与功能是否恢复、胎儿运动是否正常;③无阴道流血、渗出等情况;④无宫缩、无腹痛;⑤血液检查结果是否良好;⑥明确告知患者、患者护理者、家属等事实情况;⑦出院后是否可以保障患者全方位的护理,以实现全面康复。

4.4  新旧指南解读:在对妊娠期创伤患者的二次评估和管理方面,新指南特别强调了患者病史的重要性与胎心监护及影像学检查的必要性!

4.4.1  病史  一个详细的病史可以让我们了解受伤和妊娠的经过,有利于临床制定处理方案和相应措施的调整。外伤病史中应包括受伤的时间、地点、受伤源、受伤后病情的变化、是否做过处理,如果怀疑受伤是由家庭暴力引起的,可考虑单独询问孕妇。孕产史需包含既往妊娠经过和本次妊娠经过,明确是否有妊娠期并发症,如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘早剥等;是否有瘢痕子宫、受伤前后胎动情况、宫缩情况等;是否出血、渗出等,这些都会对创伤本身处理产生影响。

4.4.2  胎心监护   紧急复苏成功后,需立即按顺序进行全面体格检查,体格检查的原则、顺序与非孕期相同。新指南中对胎心监护在妊娠期外伤孕妇的应用着为看重,因为「大出血」是创伤致死的另一原因,在母体血流动力学改变时首先出现胎心及胎动变化,所以,及时记录与观察胎心监护的数据,有利于对孕母和胎儿更精确的评估!

4.4.3  影像学检查的必要性  

①在影像学检查中,使用超声检查占据了妊娠期或者检查的很大一部分,因为超声的优点为无创、快速、无辐射并可重复操作。使用超声检查可以判断目前外伤孕妇的胎儿情况并识别心包积液、胸腔积液、肾周积液和腹腔内积液等,对母胎出血等隐匿性出血也有一定鉴别,但对于 <400 ml 的腹腔积液超声难以探查得到。但是超声检查并不能代替一切影像学检查,尤其对于受到外伤的妊娠期患者,很有可能患者会有骨盆、脊柱等骨折损伤,这时一些放射性检查比如 X 线检查的诊断效果明显高于一些超声检查。

②目前大部分临床医生常会因担心放射线对胎儿有影响而忽略或者放弃了必要的放射线检查。放射线对胎儿的影响不仅和接收照射剂量有关,且与孕周亦相关。妊娠后的前 3 个月是胚胎对放射线最敏感时期。有研究显示孕期(特别在孕 8 周之前)接收低剂量放射线照射的新生儿患癌症风险会增加,但在胎儿时期接受放射线照射与儿童期接受放射线照射的终身癌症发生率相近,无明显差异。一般认为,胎儿可接受放射线暴露的最大安全剂量为 50 mGy(特定情况下 1 mGy = 1mSv),常规放射线检查项目均小于该剂量。下表附普通放射检查中胎儿可接受的有效剂量。因此我们要规避不必要的放射线检查,但不能为使胎儿免受照射而放弃必要的诊断性放射线检查,延误诊治对母胎生命安全的威胁显然比辐射引起的不良后果大得多。所有放射线检查应建立在详细的专科检查基础上,减少不必要的放射线检查,比如 CT 扫描时可减少扫描断层面,除骨盆和腰椎之外的放射线检查,需常规使用铅围裙保护孕妇腹部。

普通放射检查中胎儿可接受的有效剂量                                                                                                                                            

检查项目

前 3 个月(妊娠前 3 个月)

3 月后(妊娠后 3 个月)

Conventional radiography(x 线)



颅骨

<0.01

<0.01

胸部

<0.01

<0.01

颈脊柱

<0.01

<0.01

胸椎

<0.01

<0.01

腰椎

2

6

腹部

1.5

2.5

骨盆

1

2

静脉肾盂造影

2

10

四肢

<0.01

<0.01

乳腺摄影

<0.01

<0.01

钡餐

1

6

钡剂灌肠

7

25

Computerised Tomography (CT)



头部

<0.005

<0.005

颈部

<0.005

<0.01

胸部不含门脉期

0.1

0.6

胸部含门脉期

1

7

胸部

0.1

0.4

胸部/腹部/骨盆

12

13

腹部/骨盆 – 单相

12

12

腹部/骨盆 – 多相

15

30

胸椎

0.2

1.0

腰椎

10

25


注:①普通放射检查中胎儿可接受的有效剂量,单位统一为:millisievert(mSv)

②不同的妊娠检查项目对于不同妊娠月份的胎儿,有效剂量的要求是不同的。例如 X 线检查项目中的腰椎检查,若胎儿为妊娠前 3 个月,则可接受的有效剂量为 2mSv,若胎儿为妊娠后 3 个月,则可接受的有效剂量为 6mSv。

③数据资料来源:澳大利亚辐射防护和核安全局。诊断和介入放射学中的辐射防护。

5  2019 年昆士兰最新妊娠期创伤指南总结:对于治疗与管理妊娠期外伤孕妇,首要目的必须先稳定孕妇的生命体征,只有母亲的生命稳定了,胎儿的生命才有保障。初期处理与治疗妊娠期外伤孕妇重点应放在开放气道保持呼吸通畅与建立与维持有效的血液循环这两个方面。至于后期的二次评估与处理,只要按照程序按部就班进行,积极救治,完善一系列检查,及时与患者、家属等沟通,根据不同情况作出相应恰当的处理。努力提高孕产妇、胎儿和新生儿的存活率与治愈率。

编辑: 李静

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