病例介绍：
主诉：因「清宫术后阴道出血 1 月，发现宫腔稍强回声团」收入我院。
现病史及相关检查：患者 30 岁，已婚，G5P2A3，平素月经规律，4-6/28-31d，LMP 2018-1-19。
停经 1+月自验尿妊娠试验阳性，有恶心呕吐等早孕反应。2018-2-25 查超声提示宫内早孕，可见卵黄囊，内未见明显胚芽及原始心管搏动。
于 2018-3-9 出现阴道流血，呈咖啡色，量不多，随后出现间断性下腹部疼痛，呈阵发性刺痛，休息后可自行缓解。
于 2018-3-12 行妇科彩超示：宫内可见一大小约 27*21 mm 孕囊回声，可见卵黄囊，大小约 10 mm，内未见明显胚芽及原始心管搏动。提示胚胎停育可能。当地医院以「1. 稽留流产 2. 疤痕子宫」 收住院。既往于 2008 年、2016 年于当地县级医院行「剖宫产手术」。
入院后完善术前相关检查无明显异常。予以米非司酮疏松胚胎组织，于 2018-3-14 行清宫术，手术顺利，术后予以预防性应用抗生素、补液等对症治疗，2 天后出院。
出院后阴道流血淋漓不尽，2018-3-29 进行Ｂ超检查提示子宫内膜回声不均匀，宫腔内可探及 12ｍｍ×5ｍｍ的稍高回声，给予「米非司酮片、益母草颗粒」口服１周。
于 2018-4-7 复查Ｂ超检查提示腔内可探及 12ｍｍ×4ｍｍ的稍高回声，前壁可探及丰富的血流信号，脉冲多普勒可见高速低阻动静脉频谱。超声诊断：宫腔异常声像，考虑宫内组织残留；子宫前壁血流声像，子宫动静脉瘘？患者为求进一步诊治，转至我院。
诊治经过
根据患者病史+辅助检查结果考虑：1. 流产不全 2. 子宫动静脉瘘 3. 疤痕子宫。
完善术前检查未见明显异常。于 2018-4-10 在局麻下行双侧子宫动脉造影+栓塞术，术中见双侧子宫动脉显影增粗，走行迂曲；早期见增粗并显影的静脉，符合动静脉瘘表现。
于 2018-4-12 在静脉麻醉下行宫腔镜检查+清宫术，术中见宫腔内有一大小约 1*0.5 cm 的妊娠残留组织，右侧宫角肌性粘连，左侧宫腔侧壁肌性粘连，双侧输卵管开口不可见。
手术顺利，术后予以预防性应用抗生素、补液等对症治疗，情况稳定后出院。术中刮出物病理检查诊断提示为妊娠组织，术后随访３个月，月经规律来潮。
讨 论
子宫动静脉瘘是一种罕见的疾病，指子宫动脉与子宫静脉之间存在异常的通道，动脉血流可直接进入静脉，分为先天性和获得性两种类型。
先天性子宫动静脉瘘是由于胚胎期原始血管发育异常, 导致正常结构消失，进而导致原始丛状血管结构持续存在，从而发育成为各种大小的动静脉畸形 。
获得性子宫动静脉瘘可由多种原因引起，包括盆腔创伤、手术（刮宫、剖宫产等）、感染、肿瘤、胎盘植入等，其中，大部分病例继发于刮宫术。其病理改变为创伤的动脉分支与子宫肌层或子宫内膜的静脉直接对合形成直接交通或二者之间的血肿机化形成间接交通。人流清宫术中的负压吸引和刮宫操作可能导致子宫创伤，致使创伤的动脉和静脉间形成直接或间接交通即子宫动静脉瘘。本例患者有反复多次的人流清宫手术史，存在引起子宫动静脉瘘的这一高危因素。
子宫动静脉瘘最常见的症状是月经过多或阴道出血。阴道出血被认为是在月经期子宫内膜脱落或刮宫术时使得子宫动静脉瘘的血管暴露出来导致的。阴道出血常有突发、反复、量多等特点，少数患者表现为不规则的阴道出血或行宫腔操作后阴道出血量较前明显增多，出血严重者可导致失血性休克甚至危及生命。
子宫动静脉瘘常由彩色多普勒超声发现并初步诊断，超声典型表现为高速低阻的动静脉血流或静脉血流动脉化 。尽管彩色多普勒对子宫动静脉瘘具有较好的诊断价值，但子宫血管造影仍为诊断子宫动静脉瘘的金标准。子宫血管造影具有直观准确地显示供血动脉、引流静脉的特点，典型表现为子宫动脉增粗，走行迂曲；动静脉瘘所形成血管异常扩张，静脉显影早，静脉期后病灶部位造影剂滞留；如合并活动性出血时可见造影剂溢出血管外。
子宫动静脉瘘的治疗方法有保守治疗、子宫动脉栓塞术和子宫切除术等。常见的保守治疗包括药物治疗（如复方口服避孕药及 GnRH 激动剂等）、球囊宫腔压迫止血；腹腔镜下子宫动静脉瘘病灶切除术，子宫动静脉瘘血管结扎、髂内动脉结扎术等。子宫动脉栓塞术具有创伤小、出血少、起效迅速等特点，目前已成为临床主要治疗方法。子宫切除术仅适用于无生育要求、反复出血、随访条件差、合并导致阴道出血的其他疾病、保守治疗或栓塞失败者。
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