当妊娠碰上子宫肌瘤,何去何从?

2019-09-12 12:30 来源:丁香园 作者:胡蓉
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子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤,妇产科门诊有许多备孕或者是已经怀孕的女性,B 超检查时发现子宫肌瘤,都会如临大敌,分外紧张,因为她们认为子宫肌瘤会影响怀孕,会造成流产,事实真的如此吗?下面罗列了几个最常见的问题,我们来分析一下当妊娠碰上子宫肌瘤,该何去何从。

妊娠合并子宫肌瘤常见吗?

子宫肌瘤是最常见的女性盆腔肿瘤,属于子宫肌层平滑肌细胞增殖形成的良性肿瘤。有一项研究发现,切除的子宫标本中,有 77% 存在子宫肌瘤。12%~25% 的生育期女性存在临床症状明显的子宫肌瘤,而绝经前女性平均有 7.6 个肌瘤。

据统计,妊娠合并子宫肌瘤的患病率为 1.6%~10.7%,有研究数据显示,在 12708 例怀孕女性中有 4% 合并直径大于 3 cm 的肌瘤,1.6% 合并直径大于 1 cm 的肌瘤。

由此可知,子宫肌瘤很普遍,妊娠合并子宫肌瘤自然也是一个普遍现象。

妊娠后子宫肌瘤会长大吗?

怀孕后,女性体内的雌孕激素急剧上升,子宫血供迅速增加,人绒毛膜促性腺激素水平上升,理论上来说,这些因素会刺激肌瘤长大,事实却并非如此。多个研究结论显示,在整个妊娠期间,50%~60% 的女性的子宫肌瘤大小保持稳定(变化<10%),在 22%~32% 的女性中会增大,而在 8%~27% 的女性中反而会缩小。

怀孕后,>5 cm 的肌瘤更有可能增大,但这种增大是非线性的,不是持续性增大,大多数增大发生在孕早期,而在孕中期和孕晚期更可能保持相对稳定,增大体积平均为 12%,很少有肌瘤体积增大超过 25%。

子宫肌瘤会引起流产吗?

子宫肌瘤有大有小,有多有少、有深有浅,位置大小各有不同,所以这个问题没有统一答案,需要具体情况具体分析。

研究数据显示,部分患者怀孕后,因粘膜下子宫肌瘤而流产的风险会稍微上升,因为这种肌瘤可能会影响受精卵的着床和植入、胎盘形成、改变正常的宫腔形态。肌壁间肌瘤是否会增加流产风险,目前尚不清楚,存在争议。

浆膜下肌瘤或有蒂肌瘤很少引起不良结局。如果存在多个肌瘤时,引起流产的风险会上升,具体机制不明,有假说认为肌瘤会影响胎盘形成和子宫内膜血流,从而造成流产。

目前对于肌瘤是否引起流产,较一致的看法认为,关键影响因素是肌瘤的生长部位,而非大小,使宫腔变形的肌瘤会增加自然流产的风险。

妊娠合并子宫肌瘤的症状:

大多数妊娠合并子宫肌瘤的患者在整个孕期是没有症状的,不需要隔一段时间就跑去医院要求做 B 超看看肌瘤大小。如前所述,怀孕期间肌瘤长大的不多,即使发现长大了,孕期没有症状,也不需要处理,等生完孩子再看。

据统计,90% 的妊娠合并子宫肌瘤的女性会发现,在产后 3~6 个月后肌瘤体积会缩小。平时就不要老惦记着 B 超看肌瘤了,以免给自己造成心理负担,真正需要注意的是平时的症状。

少部分女性会有症状,大多发生在早期妊娠的后期或中期妊娠早期,因为该时期肌瘤最容易增大,特别是肌瘤大于 5 cm 时。主要症状表现为腹痛,多数是肌瘤变性导致。如果怀孕后肌瘤快速增大,可供应的血流减少,肌瘤组织相对缺血,发生红色变性,同时坏死组织释放前列腺素,这样就会引起腹痛,有时也会出现恶心、呕吐或发热。其次,当肌瘤发生扭转时,也会引起疼痛。

疼痛严重时,孕妇和胎儿情况稳定,可以止痛对症治疗,首选对乙酰氨基酚,效果不好时,也可以在权衡利弊的情况下使用阿片类或非甾体抗炎药治疗,多数患者的疼痛可在 7~14 天内缓解。

选择 NSAID 疗法时,通常是每 6 小时口服 25 mg 吲哚美辛,持续可长达 48 小时。此治疗应仅限于 32 孕周以前的妊娠,因为吲哚美辛可能会引起动脉导管早闭、新生儿肺动脉高压、羊水过少和胎儿/新生儿血小板功能异常。

如果持续使用吲哚美辛超过 48 小时,应当每周进行超声检查评估有无羊水过少和胎儿动脉导管狭窄。如果发生了上述任何一种情况,应当停用吲哚美辛或减量为每 12 小时口服 25 mg。疼痛复发时,可根据需要重复疗程。

也有病例报告描述,成功使用硬膜外镇痛来控制其他方法难治的严重疼痛。

妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式

首先,必须要说明,子宫肌瘤不是剖宫产指征。

妊娠合并子宫肌瘤,需要根据子宫肌瘤的大小和生长部位的不同做出不同的选择。一般情况下,对于直径<6 cm 的中、小子宫肌瘤,位于子宫前壁、 后壁、子宫底,不影响产道,可以阴道试产。

但要注意产程进展,同时预防产后出血、产褥感染; 当子宫肌瘤位于宫颈或子宫下段易引起梗阻性难产、怀孕前做过子宫肌瘤剥除手术、有类似剖宫产手术史,建议行计划剖宫产,时间一般选在孕 37~38+6 周。

在施行剖宫产的时候,通常不建议同时剥除肌瘤,原因如下:

第一,  怀孕时子宫迅速增大,血供非常丰富,子宫自身收缩力下降,胎盘剥离后迅速出血。如果此时再行子宫肌瘤剥除,容易发生难以控制的大出血,可能需要抢救,严重时切除子宫。

第二,  剥除肌瘤后,需要缝合子宫肌层,过大的子宫会造成缝合困难,增加产后出血和感染的风险,影响身体恢复。

剖宫产同时剥除肌瘤,并非完全禁止,应根据肌瘤的位置、大小、患者的全身情况及术者的技术水平与经验,以安全为前提,权衡利弊,实施个体化方案。

一般认为剖宫产同时行肌瘤剥除手术适用于以下情况:

1. 粘膜下子宫肌瘤;带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤。

2. 肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易行子宫修补者。

对位于阔韧带内、宫角部、直肠窝、宫颈等部位者应放弃剔除术。因妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC 等危重患者应尽量缩短手术时间,也不能同时行肌瘤剔除术。

总之,妊娠合并子宫肌瘤是常见的妊娠期合并症,对于此类患者,首先要加强孕期教育,做好科普工作,安抚紧张心理。其次,孕晚期正确选择分娩方式,保证母婴安全是最重要的职责。

对于有生育要求的女性,还是建议在孕前好好检查,如果发现子宫肌瘤已经大于 5 cm,该手术就早点手术,不要认为「我不觉得我要手术,我就是不想手术」,听医生的话,保证孕期安全最重要。


参考文献:

1.David Ouyang, MD, et al. 妊娠合并子宫平滑肌瘤, uptodate.

2.Pritts EA, et al.Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009; 91:1215.

3. 赵敏琦, 崔玲芝. 妊娠合并子宫肌瘤诊断与处理的新观念. 现代妇产科进展,2008,17 ( 11) : 860.

4. 王伽略, 杨孜. 妊娠合并妇科肿瘤. 中国实用妇科与产科杂志, 2007, 10 (23) : 740.

5. 尚丽新, 陈霞宇, 孙静莉. 剖宫产术中子宫肌瘤摘除术 405 例临床分析. 中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21 ( 10) : 633

编辑: 李静

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