当心!这些药物会增加产后出血的风险

2019-09-04 20:25 来源:丁香园 作者:钟小桃
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产后出血一直是导致全球孕产妇死亡的首要原因,虽然十多年产科出血(超过80%系产后出血)所致孕产妇死亡呈下降趋势,但产科出血仍然一直在孕产妇死因排位中高居榜首。

1.相关概念:

产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是指胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩这出血量≥1000mL。

2. 引起产后出血的主要原因:

导致产后出血的主要有4大原因是宫缩乏力(占70%-90%)、产道损伤(占20%)、胎盘因素(占10%)和凝血功能障碍(占1%)。

3. 增加产后出血风险的药物:

导致产后出血的发生,除了孕产妇自身机体因素外,药物亦可增加其发生的风险,主要机制有:

3.1 影响子宫收缩,引起子宫收缩乏力

3.1.1.硫酸镁注射液:

该药物在产科适用范围较广,包括预防和治疗子痫、保护胎儿神经、短期早产预防等。

硫酸镁注射液是通过谷氨酸通道阻止钙离子内流,解除血管痉挛、减少血管内皮损伤;抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱,阻断神经肌肉接头间的信息传递,使骨骼肌松弛等作用起到防治子痫;而高浓度的镁离子可直接作用于子宫平滑肌细胞,拮抗钙离子对子宫收缩活性,可抑制子宫收缩的作用。 

硫酸镁注射液副作用主要是造成产后子宫无力、肌松药作用时间的延长、透过胎盘导致新生儿肌力减弱、发生呼吸肌麻痹和心脏传导阻滞等,如术中出现子宫收缩乏力可予10%葡萄糖酸钙注射液10mL进行拮抗

3.1.2.吸入性麻醉剂-挥发性液体:

该类药物的作用机制是通过抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递功能而发挥作用,干扰配体门控离子通道的功能。主要包括七氟烷、恩氟烷、地氟烷等。

七氟烷和地氟烷都能产生显著的子宫松弛,特别是当浓度在1.0MAC(最小肺泡浓度)或更大时。同时,七氟烷说明书指出,本品可松弛子宫肌肉,高浓度时可拮抗宫缩剂的作用,用于产科麻醉时需谨慎。

孕妇使用吸入性麻醉药时,可在胎儿娩出后,维持诱导静脉使用米达唑仑2mg以及将一氧化氮浓度提高到50-70%,以降低吸入性氟烷类的剂量减少到0.5-0.75MAC,同时防止麻醉下的意识,以减少吸入性麻醉药对子宫收缩的影响。

3.1.3 5-羟色胺再摄取抑制剂-抗抑郁药物:

5-羟色胺再摄取抑制剂(Serotonin Reuptake Inhibitors, SRI)通过使突触间隙中5-HT含量增加,改善抑郁症状。

有资料提示服用SRI的产妇会增加PPH发生的风险,其中文拉法辛引起风险最大。SRI增加PPH发生的主要机制有:

(1)SRI可提高5-HT浓度,能影响子宫肌层收缩,产后子宫收缩乏力,导致PPH发生;

(2)SRI可抑制血小板摄取5-HT并减少血小板内5-羟色胺浓度,从而可能影响血小板聚集,影响止血的作用。对于使用SRI的产妇,分娩期间如出现子宫收缩欠佳,可使用缩宫素等宫缩剂加强子宫收缩,减少产后出血。

3.2 影响机体凝血功能:

3.2.1 低分子肝素:

低分子肝素(LMWH)在生殖、产科领域有着重要的地位,包括妊娠期血栓前状态的应用及妊娠期血栓的应用,前者主要是用于抗磷脂综合征(APS)、易栓症(PTS)、自身免疫性疾病(AID)等。

LMWH的药理学作用是通过与抗凝血酶III(AT-III)结合,具有很高的抗凝血因子Xa或抗凝血酶活性和较低的抗凝血因子IIa或抗凝血酶活性。由于LMWH减少了对凝血因子IIa的抑制作用,在达到有效抗凝作用的同时,降低了出血的风险,可根据各类LMWH的抗FXa/抗IIa的比值判断出血风险,值越高出血风险越低。各类LMWH的比值排序如下:贝米肝素(9.7)>依诺肝素(3.9)>那屈肝素(3.3)>亭扎肝素(2.6)>达肝素(2.5)

对于使用LMWH的孕妇,建议术前12-24小时需停用低分子肝素,术后患者无明显出血征象,12-24小时后可继续使用,可减少产后出血的风险。对于孕产妇使用LMWH出现出血,可使用鱼精蛋白进行中和,它可中和分子量较大的肝素片段,而这些片段最有可能导致出血。

3.2.2.阿司匹林:

低剂量的阿司匹林(LDA,50-100mg)可用于高危孕妇预防子痫前期、单独或联合LMWH用于APS、PTS及AID等。LDA能不可逆地抑制血小板环化酶,减少血小板血栓素A2(TXA2)的生成,进而影响血小板聚集及抗血栓形成,达到抗凝作用。该药因对TXA2有强大而持久的抑制作用,可加重出血倾向,合成TXA2能力恢复则需等到新生血小板补充,需7-8天。

一般情况下,对于择期手术病人,如术前服用阿司匹林,建议停药至少5天,如病人术后无明显出血征象,24小时后可恢复服用。用药期间密切关注孕产妇出血情况

3.2.3华法林:

华法林通常应避免用于妊娠女性,该药能自由通过胎盘并且具有致畸性,在妊娠6-12周之间给药时致畸风险最高;华法林可致胎儿出血,对分娩前胎儿尤其重要,所以,华法林在怀孕6-12周和晚孕的中后期之后禁止使用。华法林仅用于有极高风险(如有机械人工心脏瓣膜)的孕妇进行抗凝治疗。

华法林为香豆素类抗凝血药,通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX和X的合成发挥作用,在治疗剂量,华法林能使相关凝血因子的合成率降低30-50%,降低凝血因子的生理活性。

对于术前口服华法林的孕妇,如已确定停用华法林合适,通常在择期手术前5日停药,国际标准化比值(INR)≤1.4时可进行手术。孕产妇使用华法林出现出血,可使用维生素K1进行拮抗。

4.小结

产后出血不仅因病理改变引起,同时分娩前或分娩时使用的药物也可能会增加其发生的风险;使用上述药物时,应密切关注阴道流血情况,警惕产后出血的发生。

 

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编辑: 李静

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