黄体酮用了这么多年,你真的了解么?

2019-08-22 11:40 来源:丁香园 作者:王雪
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黄体酮是卵巢黄体分泌的一种天然孕激素,是治疗先兆流产、保胎的首选药物之一。黄体酮作用于子宫内膜,能促进雌激素所引起的增值期转化为分泌期,为孕卵着床及早期胚胎的营养提供有利条件并维持妊娠。

回顾一下我国 2015 年由中华医学会发布的《黄体支持与孕激素补充共识》:

虽然国际上对于「先兆流产时是否需要补充孕激素」是有争议的,共识整体还是倾向于「可以用」。

在黄体支持的适应证中,就明确标出了先兆流产这一诊断:

「对于 B 超提示宫内妊娠患者,出现下腹痛、阴道流血或宫腔积血等先兆流产的典型临床表现,符合应用黄体支持的指征。」

而对于对于不明原因的复发性流产患者(连续 ≥ 2 次的自然流产,根据当时共识而定),共识认为排卵后 3 天开始至孕 10 周应用孕激素补充,而无论其是否发生了阴道流血。

安全性:黄体酮于 1999 年被 FDA 批准为 B 类药,Meta 分析显示 ,黄体酮类药物似乎并不增加子代出生出现缺陷的风险。

目前,临床常用的黄体酮给药途径主要分:肌肉注射、口服、局部应用(阴道给药),下面我们来介绍一下不同给药途径的特点:

肌肉注射:

名称:黄体酮注射液。

用法、用量:黄体酮是油溶液型注射液,要求注射到肌肉层,而且每次用量也要求在 20 mg 以内,用药不得超过 10d。临床实际用量及疗程:用于黄体支持通常剂量为 20-100 mg/d,绝大多数用量为 40 mg/d,用药周期长达 6~8 周。

吸收 :吸收迅速,无肝脏首过效应、生物利用度高,肌肉注射后血中孕酮浓度明显增高。

不良反应:主要是注射部位疼痛和刺激,易形成局部硬结,偶有发生局部无菌脓肿和损伤坐骨神经。

黄体酮肌内注射不良反应的发生率与患者用药的剂量有直接关系:每次注射 20 mg,不良反应发生率 34.7%;每次注射 10 mg,不良反应发生率为 3.8%。黄体酮注射液为油性注射制剂,因为它不溶于水而且黏稠度大,所以局部注射后不易扩散吸收而发生局部的硬结 。

缓解措施:

办法一:涂抹多黄酸粘多糖软膏。其具有很强的抗渗出、促进伤口愈合及缓解疼痛的功效;促进局部组织水肿及血肿的吸收;还具有促进组织间叶细胞的生成及恢复细胞间物质保持水分的能力,从而刺激结缔组织的再生 。

办法二:50% 硫酸镁湿敷。硫酸镁溶液外用湿热敷,具有消除水肿、控制炎症扩散、减轻组织肿胀、改善血管内皮细胞功能等作用,同时可加快药物的吸收,使其肿胀消退,达到缓解肿痛的目的,从而减少局部炎症 。50% 的硫酸镁湿敷可以抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放,从而缓解疼痛 。

办法三:马铃薯外敷。马铃薯中高达 20% 的淀粉具有高渗作用,可加快和促进外渗局部药液的吸收,铃薯还可以促进了硬结的软化,消除了注射引起的皮下硬结 。

这些方法不仅可以缓解注射部位疼痛、红肿、发生硬结的症状,还可以起到预防作用,所以需要长时间、大剂量肌注黄体酮注射液的患者,可以选择一个适合自己的办法预防不适症状的发生。

口服

药品名称:黄体酮胶囊/黄体酮软胶囊。

用法、用量:常用剂量为 200~300 mg/日,可分两次服用,每次剂量不能超过 200 mg。

吸收:消化道吸收,最好远离进餐时间,食物会影响口服黄体酮的吸收。

黄体酮口服后经肠道粘膜和肝脏灭活,迅速破坏,口服无效。随着孕激素制药工艺得改进,目前应用较为广泛的微粒化黄体酮,微粒化得黄体酮可口服,但生物利用度很低。肝脏清除 90% 以上孕酮,血浆内仅存下不到 10% 的有效成分,血药浓度低下。因此口服黄体酮主要适用于黄体功能不足或症状较轻患者。

不良反应:涉及全身多个系统,以中枢及外周神经系统、胃肠系统、全身性损害为主 。不良反应发生率较阴道给药发生率高。常报道的不良反应为头晕或嗜睡,可能与黄体酮代谢产物孕烯醇酮的轻度镇静作用有关 。

缓解措施:

降低每次服药剂量;改变服药频率;进口黄体酮软胶囊可采用阴道给药。长期使用黄体酮口服制剂及原有肝病的患者,应注意肝功能指标,避免严重肝功能损害的发生。

特别提示:患者用药后,可能出现上述头晕、眩晕甚至晕厥等不良反应,可能引发安全问题。建议服药期间注意休息和避免驾驶、高空作业等高危操作。

阴道给药

药品名称:黄体酮软胶囊(进口)及黄体酮阴道缓释凝胶

用法、用量:黄体酮软胶囊剂量是早晨 100 mg,晚上睡前 100 或 200 mg。阴道凝胶是每日一次,一次 90 mg,因而阴道凝胶比胶囊用量更少更简单。此外,凝胶比胶囊更容易黏附于阴道黏膜上皮,阴道分泌物也更少。

吸收:子宫内膜,靶向子宫首过效应,子宫局部孕酮浓度高。如果同时使用其他局部阴道制剂,需间隔 6 小时以上。

不良反应:容易引起阴道局部刺激和阴道分泌物增多,性欲降低,性交疼痛,阴道出血或乳房触痛,疲劳,瘙痒,易怒和局部发热等。黄体酮阴道用药较肌注黄体酮阴道出血发生率高,偶见阴道瘙痒难耐的患者。

缓解措施:

需要定期清理阴道。

小结

黄体酮软胶囊即可以口服也可以阴道给药,但由于其肝脏首过效应使得口服给药在人体的生物利用度很低,临床大多选择阴道给药 。大多数学者认为肌肉注射的黄体酮治疗效果优于阴道给药,但其实黄体酮阴道给药与肌肉注射两种给药途径,可以达到一样的治疗效果。

并且提示您:在使用黄体酮期间一定要做内分泌测定。

内分泌测定主要包括:β-HCG、孕酮、E2。

血清 HCGβ亚型 (β-HCG) 检测是诊断早孕最为灵敏的方法,胚胎着床后 HCG 即迅速升高。早孕期血 HCG 的倍增时间为 1.4~2.0d。至妊娠 8-10 周达高峰,持续约 10d 后即迅速下降。血清β-HCG> 10000.0mU/L 时保胎成功率为 61.5%,需继续动态观察,隔天复查β-HCG,若成倍增长可继续保胎治疗。

血清孕酮可作为早期妊娠失败的标志物。孕酮水平可用于判断早期异常妊娠结局,判断活胎与胚胎停止发育的准确性较判断宫内与宫外妊娠高。

血清雌二醇 (E2) 水平可用于预测早期宫内妊娠结局,雌二醇 (estradiol,E2) 水平随孕周增长逐渐增加。在妊娠过程中 E2 水平随孕周增加是在不断变化中的,继续妊娠患者 E2 水平随孕周迅速上涨,孕酮水平稳定略向上涨,E2 预测难免流产的灵敏度、特异性均较孕酮高,表明 E2 监测较孕酮更有意义。

早期先兆流产的预测联合检测 3 项指标较单项指标检测的预测准确性更高。先兆流产妊娠失败者β-HCG、孕酮、E2 水平较先兆流产持续妊娠者和健康孕妇显著降低。

不做内分泌测定就滥用、超剂量使用黄体酮保胎有可能会导致胎儿发育畸形,还会抑制子宫收缩,削弱孕妇自然完全流产的能力,从而导致死胎留滞过久,即「过期流产」,这种现象在临床很常见。


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编辑: 李静

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