SOGC 解读 | 妇科检查的适应症

在中国，尤其在中年妇女群体，存在这样一种怪象：宁愿花大把钱一月四次跑养生场所进行卵巢保养、暖宫保养甚至缩阴治疗，也不愿意一年一次花个几块钱做个妇科检查。这并不是因为她们关心外表比自身健康更多而是大部分女性对于妇科检查（盆腔检查）存在疑惑和恐惧心理。因此，有了闲钱她们宁可去做美容也不愿去做妇检。

近日，加拿大妇产科医师协会（SOGC）发表会员会意见指出，所有国家或国际版关于妇科检查的指南/声明不应该被解读成妇科检查是没有必要的或者对于医师评估是没有帮助的，相反，对于有症状的女性，推荐行妇科检查；对于无症状的女性，在宫颈筛查时也可一并行妇科检查；≥ 70 岁的女性仍可行周期性检查以便发现良性或恶性外阴疾病；激素类避孕治疗前无需妇科检查。这项声明尤其值得引起中国广大妇女的警惕也为临床医师实施妇科检查提供了更多参考意见。

什么是妇科检查？

妇科检查也叫盆腔检查，主要包括会阴部视诊、窥器检查、双合诊、三合诊和单指检查。其中窥器检查中的宫颈细胞学筛查是明确可以早期发现宫颈癌并降低宫颈癌死亡率的筛查策略。根据患者不同主诉和病情，可酌情实施其他各项检查。尽管美国一项针对 21-65 岁的女性问卷结果显示，83% 的女性认为做了妇科检查可以让他们对于自己正常生殖健康感到安心，62% 感觉这项检查使得自己和医生建立了更开放的沟通。但在中国，就诊女性对于妇检仍存在不舒服、尴尬、时间考虑以及费用顾虑。

适应症有哪些？

为了指导临床医师避免不必要的妇科检查，同时避免漏诊和延误诊断，这篇指南检索了 pubmed 和 medline 迄今为止所有关于妇科检查的英文文献，包括文献综述、指南、前瞻性队列研究、随机对照研究以及观察性研究和案例报道，最后筛选 66 篇文章，将妇科检查的指征总结成下表。

a 单指检查，评估盆底肌有无筋膜触痛点或弥漫性过度紧张/痉挛。

b 任何疼痛主诉或系统感染症状提示需要双合诊排除输卵管卵巢脓肿。

c POP 还需要憋尿行咳嗽实验并在屏气做 Valsalva 动作时记录脱垂评分等级。

d 盆腔痛和同房痛可能难以忍受妇科检查但是单指痛点检查并绘制痛点地图有助于协助诊断，怀疑深部内异症或有周期性肠道症状者可行三合诊。

从上表可以看出，不论因何种原因就诊于妇科门诊，妇科检查都是必要的，哪怕仅仅是简单的外阴不适，包括瘙痒、可见或可触及的异常、疼痛必须进行检查，而不是直接进行经验性治疗。2011 年的数据曾显示，外阴癌的中期延迟诊断时间是 170 天，在妇科恶性肿瘤方面属于延迟最久诊断的，因此，对于外阴瘙痒的女性不可直接经验性按照真菌性外阴阴道炎来治疗。

但是该指南不建议对于无症状的人群使用妇科检查来筛查子宫平滑肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症或 POP 及内膜癌。另外，无症状的健康女性接受激素避孕药治疗前仅需问诊既往病史和监测血压，无需妇科检查。

但该指南也指出妇科检查筛查外阴癌和卵巢癌的利大于弊，因此建议在宫颈筛查的时候同时行妇科检查，除非有更高质量的研究意义更明确的推荐意见。

怎么做？

临床上，检查室会有遮光帘或屏风隔离问诊区，保护患者隐私。医生会提供臀部垫巾，一人一巾，一次性使用。一般而言，检查前需排空膀胱，除非尿失禁需要额外评估。褪去一边裤脚及短裤后暴露外阴，斜躺在 30°检查床上，双腿安放在两边脚架上，充分放松自己，有特殊不适可以告诉医师。

尽管临床医师一再强调医生查体对于诊断病情很重要，但仍有很多患者就诊时明确表示不愿意接受妇科检查，尤其是面对男性医生的时候。其实，你大可不必在意这一点，医生查体是用科学的眼光和专业的态度来诊断病情，而不会顾及其他，扭捏和恐惧不配合反而不利于顺利快速地完成检查。

什么时候做？

对于成年有性生活的女性而言，最佳检查时间是月经干净后的 3-7 天，孕期、哺乳期都不是妇科检查的禁忌。有些人担心妇科检查导致孕期流产，其实，以上对于非妊娠成年女性的检查指征同样适用于妊娠女性，对于孕期出血的女性而言，必须做妇科检查，不论孕周多大或母体血流动力学是否稳定。因为妇科检查可以协助判断出血的原因、有无宫外孕表现、协助处理堵塞于宫颈口的胚胎组织、缓解疼痛和减少出血，甚至可以发现因未参与产前筛查而漏诊的宫颈癌。

需要注意的是，为了保证检查的准确性，检查前一天应避免同房和阴道冲洗。单纯的妇科检查不用空腹，但如果需要检查 PCOS 全套或肿瘤标志物等抽血项目，建议一早空腹就诊。

项目收费是多少？

妇科检查费用一般包含在挂号费中，也就是说如果你花 20 块钱挂的妇科门诊号，你其实花了不到十块钱就让医生帮你完成了妇科检查。当然前提是去正规的医院就诊。许多人因为不好意思去医院，自己在网站或经人介绍去了一些小诊所，不仅没被规范诊断反而被吓得做了一系列保健，浪费了钱不说还耽误了正规诊疗。

但是对于妇科门诊而言，尤其是有自觉症状的女性而言，除了妇科检查，一般会根据病情需要酌情安排其他检查，比如白带常规（6-10 元）、妇科彩超（60-90 元）、宫颈细胞学筛查（200-300 元）及 HPV 检测（200-300 元），因此即使全套下来一年 1 次不到一千块钱。

其中尤其需要注意的是宫颈细胞学筛查对于早期发现宫颈癌、早治疗和降低宫颈癌死亡率具有重要意义，很多人以为自己做了妇科检查、查了白带就等于做了宫颈筛查，这并不等价也不能替代。宫颈细胞学筛查及 HPV 检测一般需要等待 5-7 天才有纸质报告而白带常规一般半小时内就能出结果。

多久做一次？

没有定性规定，一般一年一次的体检项目中包含了妇科专科检查但是对于性生活紊乱、性伴侣较多、宫内暴露于已烯雌酚、宫颈筛查异常或既往患有妇科恶性肿瘤的群体可以增加检查频率，每 3-6 月评估一次。对于无症状者最长不宜超过 3 年。

P.S. 这份声明适用于所有妇科医生、产科医生、急诊医师及护士、助产士、医学生、住院医级其他女性健康相关的医护人员。对于无症状的青少年女性及受过性侵犯的女性群体适用性尚需个体化处理，这里没有相关阐述。本指南五年更新一次，若后期有高质量研究结果回报，指南将对应做出更新。