在 2019 年糖尿病药品评价高峰论坛上，来自华中科技大学附属协和医院内分泌科的陈璐璐教授结合最新指南与大家分享了更年期激素治疗的时机与利弊。我们整理了报告的部分精彩内容分享给大家。
临床上如果遇见这样的患者身为主管医师的你会怎么管理？
不难诊断，该患者是一位「更年期（围绝经期综合征/更年期综合征）」女性，实际上临床工作中更年期症状非常常见，其中 78.4% 的妇女在绝经过渡期存在更年期症状，症状以轻中度为主。
接下来让我们跟随陈璐璐教授全面、系统地了解一下「更年期」。
究竟「更年期」指的是什么？
更年期是指妇女从生育能力旺盛和性生活正常开始衰退到老年，即从卵巢功能开始衰退到完全停止的一段时间。
（1）更年期主要症状
随着卵巢功能慢慢衰退，人体开始出现月经紊乱甚至绝经，及非典型性的临床症状。其中最典型的表现是乏力（71.5%）、易激惹（68.7%）、失眠（67.6%）、骨关节肌肉痛（64.1%）及潮热（57.9%）。
（2）影响因素
绝经年龄在城市平均 49 岁，农村 47 岁，且与学历、收入、BMI、产次、初潮年龄正相关，与吸烟负相关。
更年期症状相关因素中，离婚或分居、BMI、吸烟、产次呈正相关，与学历、收入呈负相关。
（3）更年期常合并相关疾病
如何管理「更年期」？
绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、 组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。
随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的一个阶段，需要对该阶段女性进行全面生活方式指导和健康管理包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy MHT）或对非适宜人群采用非激素治疗以缓解更年期相关症状提高和改善其生命质量。
（1）激素替代治疗的益处
MHT 是通过弥补卵巢功能衰竭而采取的一种治疗措施，经过多年实践证实科学应用 MHT 可有效缓解绝经相关症状绝经早期使用还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。
改善子宫内膜衰退状态，调整月经；
改善更年期和泌尿生殖道症状；
维持女性脂肪分布，阻止向男性肥胖发展；
减缓骨质疏松进展，减少关节疾病；
减缓皮肤老化，保护视力；
减少结肠癌发病率；
减少心脑血管事件。
（2）雌激素替代治疗历史
从雌激素上市开始，多年临床研究发现雌激素治疗可以改善症状，维持年轻，缓解更年期血管舒缩症状，减缓骨质丢失预防骨折，缓解抑郁，预防疾病。从 1988 年～1994 年，雌激素治疗的使用率达 44%。
但这一情况在 2002 年发生了变化，该年女性健康基础干预研究（the women's health initiative stud，WHI）研究发现，雌孕激素联合治疗及单独雌激素治疗都或将引起其他相关事件发生风险增加，其中包括：1、雌孕激素联合治疗冠心病、卒中、肺栓塞、乳腺癌风险增加；2、单独雌激素治疗增加中风、肺栓塞、乳腺癌风险。
该结果一出，MHT 受到质疑，使其使用率跌至低谷，虽然该研究设计在后续也受到了一些质疑，但随着循证证据的不断丰富，对 MHT 的认识不断完善，MHT 再次受到青睐。2017 年 AACE/ACE 也更新了关于更年期的立场申明。
那么究竟什么时机和什么情况「更年期」患者应该使用 MHT 治疗？陈璐璐教授就此进行了详细介绍。
（1）患者是否需要 MHT 治疗?
MHT 属医疗措施，启动 MHT 应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过 MHT 改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始。
适应证包括：
绝经相关症状：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍 (如易激动、烦躁、焦虑、紧张、低落) 等；
生殖泌尿道萎缩相关问题（GSM）阴道干涩 外阴阴道疼痛、瘙痒、性交痛、反复发作的萎缩性阴道炎，反复下尿路感染、夜尿、尿频、尿急等；
低骨量及骨质疏松症存在骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。MHT 可作为预防 60 岁以下及绝经 10 年以内女性骨质疏松性骨折的一线选择。
（2）MHT 指导原则
2017 年 AACE/ACE 立场申明，建议选择合适的人群可以降低 MHT 治疗心血管事件风险，选择合适的激素制剂、合适的剂型和最佳的给药方式。
《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》指南要求 MHT 必须个体化。
图片来源于：谢梅青, 陈蓉, 任慕兰. 中国绝经管理与绝经激素治疗指南 (2018)[J]. 协和医学杂志, 2018, 9(06):38-51.
（3）禁忌证
已知或怀疑妊娠；
原因不明的阴道出血；
已知或可疑乳腺癌；
已知或可疑性激素依赖性恶性肿瘤；
最近 6 个月患活动性静脉或动脉栓塞性疾病；
严重肝肾功能不全；
血朴啉病，耳硬化症；
现患脑膜瘤（禁用孕激素）。
（4）常用药物
口服药物：
雌激素（天然雌激素: 17β¯雌二醇、 戊酸雌二醇、 结合雌激素），
孕激素（天然孕激素、合成孕激素），
雌、孕激素复方制剂（雌、孕激素序贯制剂；雌、孕激素连续联合制剂），
组织选择性雌激素活性调节剂；
非口服药物：
经皮途径的雌激素，
阴道用雌激素（雌三醇乳膏、普罗雌烯阴道胶丸、 氯喹那多¯普罗雌烯阴道片、氯喹那多、结合雌激素软膏），
左炔诺孕酮宫内系统。
小结
更年期是女性生命自然过程，更年期症状可能严重影响生活质量和健康，是急需解决的医疗问题。对更年期女性 MHT 治疗是一把双刃剑，选对合适的方案利大于弊，因此权衡利弊尤为关键。依据循证和指南推荐，与患者共同决策制定个体化的 MHT 方案，并定期复诊、评估收益、调整方案。
参考资料：
谢梅青, 陈蓉, 任慕兰. 中国绝经管理与绝经激素治疗指南 (2018)[J]. 协和医学杂志, 2018, 9(06):38-51.
