一次教科书式选择 让这个30岁姑娘二次手术切了子宫

2019-06-05 16:24 来源:丁香园 作者:李锐
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教科书,是所有医生的宝典,临床的基石。然而按照教科书的操作就是绝对正确的吗?在临床广泛的病例中,有没有那么一两个跟教科书写的不一样,甚至完全相反?

我又想起了那个年轻的姑娘......

她 30 岁,没有成家,也没有孩子。我们最初以为她只是一个子宫肌瘤的患者。就诊过程中,她一直表现得十分冷静,甚至在我们手术谈话时,她也只是偶尔点一点头,表示明白我们对手术风险的解释。因为她的瘤体比较大,做腹腔镜难度很高,我们最终为其施行了经腹的肿瘤剥除术。

1. 手术中的小插曲

这台手术是由我们主任亲自操刀,整个手术过程都十分顺利。唯一让人感到不安的是,剖视肿瘤标本的时候,发现肿瘤内部结构与我们寻常见到的子宫肌瘤有些不太一样。

我们通常所见到的标本剖面呈灰白色,可见漩涡状或编织状结构,大概是下图这样:

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图 1. 正常子宫肌瘤,图片来自丁香园论坛

可这个患者的标本剖面是没有漩涡状结构的,而且颜色有些发红。当时的想法是,可能就是子宫肌瘤红色变性吧,教材上面也有相关的表述:肌瘤剖面为暗红色,如半熟的牛肉,质软,漩涡状结构消失。(如下图)

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图 2. 剖面如半熟牛肉,非本案例,图片来自丁香园论坛

与我们这个患者的情况正相符合。但有没有可能是肉瘤样变呢?我认为从教材上的表述来看,可以说是不太符合的。

首先,肉瘤样变较少见,仅为 0.4%~0.8%,多见于绝经后子宫肌瘤伴疼痛和出血的患者;而我们的患者只有 30 岁,也没有疼痛和出血这些症状。

其次,教材上面关于肉瘤样变的相关表述:切面灰黄色,似生鱼肉状,与周围组织界限不清。这与我们这个肌瘤的切面呈暗红色,甚至有点像红色变性,也不符合。

2. 术中的冰冻该不该送?

这时可能有人在想,那手术过程中为什么没有送冰冻呢?冰冻(病理)检查准确率不及最后的病理(活检)检查,但因为快速,一般只有在高度怀疑肿瘤恶性的时候,才会送。

如果冰冻(病理)检查结果报的是倾向恶性,同时结合患者情况等,考虑恶性可能更大,可以马上扩大手术范围,避免二次手术。从这个意义上来说,冰冻(病理)检查是避免二次手术的试金石。

年轻患者一般不送冰冻

然而,患者年龄对于是否适合送冰冻,也是一个非常大的考虑因素。针对一个年轻的患者,我们通常不会以冰冻(病理)检查的结果来决定是否扩大手术范围,因为它的准确率不够高。

也就是说,临床上冰冻(病理)检查结果和最后的病理(活检)检查结果是有可能不一致的。

虽然这是小概念事件,但是也有可能发生。比如冰冻错报为恶性,术中错将子宫切掉了,那对年轻患者的损伤是巨大的,且无法补救的。这种情况一旦发生,便无法挽回。

总而言之,这个患者我们术中没有送冰冻(病理)检查。而我们在术前也跟患者及家属沟通过,取得了对方的认可。

所以,我们的手术仅止于此。

我们乐观地估计着,应该会没事。因为,从经验和教材的标准来看,她不应该有事。

3. 术后病理大反转

术后,患者正常排气,进食,取镇痛泵,各项生命体征平稳。在与患者及其家属沟通后,我们安排患者出院,嘱其出院一周后电话询问病检结果。在我过去的经验中,患者出院一周后电话询问病检结果,常常是这样的:

「医生,你好,我是XX床XXX,我想问问我的病检结果。」

「好的,我帮您查一下,您稍等!」

「是这样,您的结果很好,就是平常的平滑肌瘤,是良性的,以后定期复查就可以了!」

就是这样。皆大欢喜。

我们以为这一次也会是一样。但命运偏偏跟我们开了一个玩笑。

最后的病理(活检)检查结果是子宫肉瘤!

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图 3. 病理报告图,来自于本文作者

这怎么可能呢?我们之前掌握的所有证据都是倾向于子宫肌瘤的。

到底是哪里出了问题呢?

我们百思不得其解。我唯一能够想到的解释是,这是一个不太典型的子宫肉瘤的患者。

4. 子宫肌瘤与肉瘤鉴别

对于鉴别子宫肌瘤与子宫肉瘤,通常会从如下几个方面去加以判断:

(1)好发年龄:子宫肌瘤 30~50 岁,子宫肉瘤老年妇女;

(2)生长速度:如果生长速度过快,倾向于恶性的子宫肉瘤,如果生长速度比较慢,倾向于良性的子宫肌瘤;

(3)标本剖面情况:子宫肌瘤剖面灰白色,可见漩涡状或编织状结构,子宫肉瘤剖面灰黄色,似生鱼肉状,漩涡状结构消失;

(4)临床表现:子宫肌瘤多无明显症状,仅在体检时发现,子宫肉瘤多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血;   

(5)GnRH-α 测试:使用 3~6 个月的 GnRH-α:如果使用后子宫包块缩小,说明子宫肌瘤的可能性更大,如果使用后没有缩小,说明子宫肉瘤的可能性更大。

当然,最好的鉴别方法,就是最后的病理(活检)检查,是诊断的「金标准」。

5. 没有人会照着教科书去生病

因为我们平常太习惯于用经验去进行判断,因为我们平常太习惯于拿着教材知识点去套症状。而事实上,标本剖面为红色的肿瘤可以是子宫肌瘤红色变性,还可以是子宫肉瘤;子宫肉瘤标本剖面可以是灰黄色的,但也可以是红色的。

谁也没有规定说,标本剖面为红色的子宫肿瘤必须是子宫肌瘤红色变性,肉瘤的剖面必须是灰黄色的。

后来,这个姑娘再次入院。我们为其施行了全子宫加双侧附件切除术。这是我们最不愿意看到的一个结果,却只能如此。

俗话说「人无常师,水无常形,兵无常势,文无定法」。作为临床医生,有时需要牢记标准又要打破标准。积累临床经验固然重要,打破临床思维局限性更重要。

编辑: 张秦溪

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