2019 NICE 女性尿失禁与盆腔器官脱垂指南(脱垂部分)

2019-06-06 17:38 来源:丁香园 作者:晨昏一线
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(上一期我们主要针对 NICE 女性尿失禁与盆腔器官脱垂指南的女性尿失禁部分进行了解读,本期我们将对NICE指南的盆腔器官脱垂部分进行分析和总结)

盆腔器官脱垂的定义为症状性的阴道前壁、后壁、穹窿、子宫或宫颈下垂。主要症状包括阴道的膨出或下坠感、尿道、肠道和性功能相关症状以及盆腔和背部的疼痛,这些症状严重影响着女性的生活质量。

1.盆腔器官脱垂的评估

盆腔器官脱垂的患者需要评估脱垂的部位、程度、盆底肌功能和阴道萎缩情况并且注意排除盆腔肿瘤或其他病理改变的可能性。指南建议应用POP-Q系统(盆腔器官脱垂量表)对脱垂的部位和程度进行评价。查体时如果没有阳性发现,建议更换体位或时间再查一次。

2、盆腔器官脱垂的非手术治疗

对于症状轻微、体征不明确、不影响正常生活的患者,可以建议其观察。非手术治疗主要包括生活方式的调整、局部应用雌激素、盆底肌功能锻炼和子宫托。减重、避免提重物和预防或治疗便秘是生活方式调整的主要方式。可以考虑阴道内应用雌激素主要用于伴有阴道萎缩的患者,但如果患者无法自行用药,可以考虑宫内放置雌激素释放环。对于POP-Q分期1-2期的患者,一线治疗为至少16周的盆底肌功能锻炼。有症状的盆腔器官脱垂可以考虑单独应用子宫托或者联合盆底肌功能锻炼,子宫托至少每6个月需要取出一次

3.盆腔器官脱垂的手术治疗

对于非手术疗法治疗无效或者拒绝非手术疗法的盆腔器官脱垂患者,可以选择手术治疗。指南进一步明确对于接受脱垂手术的无尿失禁的女性,不进行尿失禁的预防手术。对不伴尿失禁的阴道前壁或顶壁脱垂的患者,术前需明确告知原本存在的隐匿性尿失禁可能因脱垂被纠正而表现出来。术中进行脱垂病情评估最为准确,因此最合适的手术方式需要术中决定。使用人工材料的网片手术的长期并发症的真实发生率目前仍存在争议。

子宫脱垂的手术方式分为不保留和保留子宫的术式,前者主要包括阴式子宫切除术、骶骨子宫固定术和曼氏手术,后者主要包括骶棘韧带子宫固定术、网片子宫骶骨固定术。阴道穹窿脱垂的手术方式主要为阴道骶棘韧带固定术或网片阴道骶骨固定术,而对于身体状况受限且无经阴性行为需求的女性,可以考虑阴道封闭术阴道前壁脱垂患者尽量采用不使用网片的前壁修补术,若患者术后复发,在穹窿部支持足够且腹部入路手术有禁忌的情况下可使用人工合成网片进行修补。阴道后壁脱垂患者的修补手术不建议使用网片。所有手术后6个月均需进行随访。对患有压力性尿失禁合并阴道前壁和/或穹窿脱垂的女性,同期或分期进行压力性尿失禁和盆腔器官脱垂手术在疗效和并发症方面没有发现显著差异

4.网片手术相关并发症的处理

网片术后任何新发症状都要警惕是否是由手术引起,包括但不仅限于疼痛或感觉变化、阴道症状,尿路症状,肠道症状和感染症状等。一旦症状无法缓解,需考虑进行阴道镜检在内的多项检查,明确病因。

(1)阴道网片暴露

阴道网片暴露面积小于1平方厘米的女性可选择局部应用雌激素凝胶,并在3个月内进行随访。对于不希望接受局部雌激素治疗;阴道网片暴露面积大于或等于1平方厘米;有阴道网片的挤压;非手术治疗3个月无效的患者需考虑部分或完全切除网片的阴道部分;如果患者有感染迹象需进行影像学检查和进一步治疗

(2)排尿困难

网片切开术主要针对于术后排尿困难,留置尿管无效的患者,一般而言排尿困难都能得到解决,且不易发生尿失禁的复发。

(3)疼痛

对于出现疼痛或性交疼痛的女性,如果经检查评估没有发现网片异常,可以考虑非手术治疗,如疼痛管理、阴道雌激素、阴道扩张、咨询和理疗。

(4)其他症状

对于其他可能由网片本身造成的不适症状,目前面临着三种治疗选择:网片不切除、部分切除和全部切除,这三种方式孰优孰劣存在非常大的争议。首先,切除网片后尿失禁和脱垂症状极有可能复发,还可能会有其他严重并发症,完全切除后严重并发症发生可能性更大,部分切除后阴道挤压的可能性更大;其次,无法判断切除网片是否一定能改善症状,完全切除的症状改善是否优于部分切除;最后,术前无法判断能否切除所有网片。

本文知识点

  • 盆腔器官脱垂的患者要注意评估脱垂的部位、程度、盆底肌功能和阴道萎缩情况。

  • 伴有阴道萎缩的患者可以考虑阴道内应用雌激素。

  • POP-Q分期1到2期的患者,一线治疗为至少16周的盆底肌功能锻炼。

  • 子宫托至少每6个月需要取出一次。

  • 阴道脱垂被纠正后,原本可能存在的隐匿性尿失禁会表现出来。

  • 术中进行脱垂评估最为准确,因此最合适的手术方式需要术中决定。

  • 使用人工材料的吊带手术的长期并发症的真实发生率目前仍存在争议。

  • 阴道前壁脱垂的患者尽量采用不使用网片,阴道后壁脱垂的患者不建议使用网片。

  • 患有压力性尿失禁合并阴道前壁和/或穹窿脱垂的女性,同期或分期手术的疗效及并发症未发现显著性差异。

  • 阴道网片暴露面积小于1平方厘米的女性可选择局部应用雌激素凝胶,保守治疗3个月无效需考虑切除网片。

  • 网片切开术主要针对于术后排尿困难,留置尿管无效的患者。

  • 网片手术引起的不适症状,是否需进行网片切除,目前存在很大争议。

编辑: 杨洁

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