抗缪勒管激素（AMH）是由卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌的蛋白，能够反映整个生命周期的卵巢储备功能。近年来，AMH 在卵巢储备功能评估、女性辅助生殖诊疗中的重要价值日益凸显。近日，「2019 罗氏诊断 AMH 临床应用专家会」在广东珠海召开，南方医科大学南方医院全松教授、北京协和医院郁琦教授、中山大学附属第三医院李小毛教授出席会议，就 AMH 对于多囊卵巢综合征（PCOS）的诊疗以及在妇科手术前后评估卵巢储备功能等临床价值进行了深入分享与探讨。
「过去，临床上常用年龄、卵巢超声检查、促卵泡生成激素（FSH）等作为参考指标来综合评估女性卵巢储备功能，然而这些指标在检测时间和操作经验上有诸多要求。」大会主席全松教授指出，「作为卵巢储备功能更直接的衡量指标，AMH 检测不受月经周期影响、检测结果稳定，能够更早、更准确地反映卵巢是否发生衰变，在女性生殖健康领域的应用日益广泛，尤其在指导妇科疾病的临床诊疗方面发挥了重要作用。」
南方医科大学南方医院 全松教授
AMH 检测与 PCOS 管理
PCOS 是一种具有生殖、代谢、心理特征的常见生殖内分泌疾病，会引起不规律月经周期、多毛、不孕、妊娠并发症等问题，还会增加代谢综合征、糖尿病前期和心血管疾病等风险，导致患者心理焦虑、抑郁的恶性循环。研究发现，PCOS 还会显著增加子宫内膜癌的发生风险 [1]。
现阶段，PCOS 发病机制尚不明确，诊断仍存在诸多难点：全球各 PCOS 指南诊断标准尚未统一、多囊卵巢状态（PCOM）因设备不同和操作者误差等而变异、青少年症状/体征/检查特异性差等，全球 PCOS 患者普遍存在诊断延迟现象 [2]。
研究表明，AMH 在 PCOS 的发病机制中发挥重要作用：患者雄激素、促黄体生成素（LH）、胰岛素、糖基化终末产物（AGE）升高以及基因因素均可能导致 AMH 升高，进而导致卵泡生成素（FSH）敏感性降低、芳香化酶活性降低，最终导致排卵障碍。研究显示，PCOS 患者的 AMH 水平较正常排卵女性升高 2-4 倍 [3]，尤其是在青少年 PCOS 患者中，AMH 水平显著升高 [4]。因此，AMH 被建议作为 AFC 的替代标记物，用来诊断 PCOS[5],[6]。
「对于 PCOS 的诊断，最新的国际指南明确了诊断流程（图一），即『三步走+排除诊断』。该诊断流程更加注重临床特征，可进一步节约医疗资源的使用。」郁琦教授指出，「此外，值得特别注意的是，AMH 作为 PCOS 特异性指标，不仅能同时反映高雄激素、排卵障碍和多囊卵巢，且不受操作者影响，比窦卵泡计数（AFC）更精确，可有效解决目前诊断中的诸多难点，是更符合临床需求的诊断指标。」
图一
北京协和医院 郁琦教授
同时，AMH 检测在 PCOS 患者治疗效果监测中也具有重要临床价值。国际最新指南提出，首先需关注和重视 PCOS 患者的心理健康，推荐患者保持更加健康的生活方式；其次，对于无生育需求的患者，口服避孕药（COC）是高雄激素血症和不规则月经周期治疗的一线药物，而以 COC 为基础的「COC+生活方式+二甲双胍」联合方案是二线治疗的主要选择；研究显示二甲双胍可降低肥胖 PCOS 患者的 AMH 水平。对于有生育需求的 PCOS 患者，指南推荐来曲唑作为一线药物治疗首选。AMH 可以提示克罗米芬促排卵效果，同时还可提示接受体外受精（IVF）的 PCOS 患者的获卵数和着床率。
妇科手术前后检测 AMH 水平 有效评估卵巢储备功能
子宫内膜异位症是常见的妇科疾病，其中 17%-40% 的子宫内膜异位症患者存在巧克力囊肿 [7]；在需要手术治疗的卵巢囊肿中，35% 为巧克力囊肿。
研究显示，巧克力囊肿对卵巢储备功能损伤严重，可能导致不孕不育。目前，临床常采用手术剥除作为巧克力囊肿的主要治疗方式，但手术会进一步损伤卵巢储备。一项前瞻性研究显示，进行腹腔镜下囊肿剥除术的患者，术后一个月的 AMH 水平显著低于手术前，且双侧巧囊剥除对卵巢储备的损失更加严重 [8]。
值得注意的是，巧克力囊肿剥除术后卵巢储备也可能恢复。一项前瞻性研究分别在术前、术后 1、3、6、12 个月监测患者的 AMH 水平，结果显示术后 1、3、6 个月 AMH 水平显著低于术前（P<0.01），12 个月后 AMH 与术前无显著差异，术后 6、12 个月分别有 36%、72% 的患者 AMH 恢复正常 [9]。
李小毛教授指出：「巧克力囊肿手术会导致正常卵巢组织皮质损伤，卵泡丢失，卵巢血供受损，且术中热损伤、术后卵巢组织炎症都会影响卵巢储备功能。因此，术前、术后全面评估患者卵巢储备功能至关重要。术前检测 AMH 水平评估疾病对卵巢储备功能的影响情况，指导个体化手术方案和保留生育功能策略的选择；术后通过检测 AMH，了解手术对卵巢储备的影响，监测卵巢储备的恢复情况，以便根据卵巢储备功能情况指导备孕方案。」
中山大学附属第三医院 李小毛教授
美国妇产科医师协会（ACOG）指出，在对患者进行卵巢囊肿切除手术前，应告知患者卵巢储备损伤风险；我国《子宫内膜异位症的诊治指南》也提出子宫内膜异位症及囊肿剔除手术都会降低卵巢储备，术前应全面评估手术对卵巢功能的影响。
与传统的年龄、FSH、AFC 等评估指标相比，AMH 检测优势明显，不受月经周期影响，能够更早、更准确地反映卵巢储备功能，多项指南和专家共识中都明确提出 AMH 是反映卵巢储备更好的标志物。罗氏诊断 Elecsys® AMH 检测试剂盒消除了补体干扰，且不受样本类型、储存温度及储存时间的影响，为临床提供高质量的检测结果。
参考文献
[1] Barry JA, et al. Risk of endometrial, ovarian and breast cancer in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014 Sep-Oct;20(5):748-58.
[2] Gibson-Helm M, et al. Delayed Diagnosis and a Lack of Information Associated With Dissatisfaction in Women With Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Feb 1;102(2):604-612.
[3] Reprod Biol Endocrinol. 2015 Dec 21;13:137.
[4] Reprod Biol Endocrinol. 2015 Dec
[5] Hum Reprod 2011;26(11):3123-9.
[6] J Clin Endocrinol Metab 2013;98(8):3332-40.
[7] J Minim Invasive Gynecol. 2009 Mar-Apr;16(2):142-148.
[8] Am J Obstet Gynecol. 2016 Nov;215(5):589.e1-589.e6.
[9] J Obstet Gynaecol Res. 2015 Nov;41(11):1773-8. 2. Fertil Steril. 2013 Aug;100(2):516-22.e3.
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