NEJM:黄体酮保胎终于等来循证支持!对这些患者更有效

2019-05-28 17:13 来源:丁香园 作者:常常
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写在前面的话——

一直以来,黄体酮保胎到底有没有用?都是临床上非常有争议的一个话题,目前国内对于黄体酮的应用,更多是凭经验,甚至「凭感觉」。尽管没有强有力的大样本数据循证支持,补充黄体酮的「传统保胎法」依然在临床上应用广泛......

近日,我们终于等来了对「黄体酮保胎」,这一争议性治疗方法强有力的证据支持!

来自英国伯明翰大学的 Arri Coomarasamy 博士,针对自然流产中黄体酮的应用,进行了一项多中心、随机、双盲及安慰剂对照的试验,文章发表于新英格兰杂志(NEJM)。

一、实验回顾

1. 实验方法

PRISM 试验的志愿者来自英国 48 家医院的接受治疗的 4153 名志愿者孕妇,平均年龄 31 岁。这些志愿者被随机分配到两组中,其中一组 2079 名孕妇接受含有 400 mg 黄体酮阴道栓剂;另一组 2074 名妇女匹配安慰剂的阴道栓剂。所参考的试验结果是 34 周后活产婴儿的数量。

2. 实验结果

——点击查看大图——

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在没有流产史的亚组中活产胎的发生率:黄体酮组 74%;安慰剂组 75%; 有一次或两次先前流产的亚组活产胎发生率:黄体酮组 76%;安慰剂组 72%; 对于 ≥ 3 次流产史的亚组中活产胎的发生率:黄体酮组 72%;安慰剂组 57%。

对于文章的结论,笔者认为这也是一个意料中的结果,让我们一起来总结下:

  • 对于早期阴道出血,而无流产史、或仅有一两次流产史的女性,补充黄体酮不会改善妊娠结局;

  • 对「复发性流产」(流产次数 ≥ 3 次)的女性有更大益处。

根据对各亚组的分析均显示,应用黄体酮不增加出生缺陷及不良事件的发生率。但可惜的是,对于文章中不良事件中的描述中,并无产科医生关注的黄体支持保胎治疗是否增加患者产后胎盘残留、胎盘粘连和胎盘植入的发生率。

此外,应用黄体酮时间为孕 12 周前、患者出现阴道流血、B超提示宫内妊娠时,并未研究更早用药对妊娠结局的影响。

二、补充黄体酮,国内共识怎么说?

回顾一下我国 2015 年由中华医学会发布的《黄体支持与孕激素补充共识》:虽然提到国际上对于「先兆流产时是否需要补充孕激素」是有争议的,共识整体还是倾向于「可以用」。在黄体支持的适应证中,就明确标出了先兆流产这一诊断:

「对于 B 超提示宫内妊娠患者,出现下腹痛、阴道流血或宫腔积血等先兆流产的典型临床表现,符合应用黄体支持的指征。」

而对于对于不明原因的复发性流产患者(连续 ≥ 2 次的自然流产,根据当时共识而定),共识认为排卵后 3 天开始至孕 10 周应用孕激素补充,而无论其是否发生了阴道流血。

三、应对先兆流产,你是哪一派?

尽管国内外陆续出台了黄体支持及孕激素补充相关的指南及共识,但据笔者了解,目前临床对于先兆流产患者的保胎治疗现状基本分为 3 种:

1. 监测外周血值

自发现停经或早孕试纸提示早孕起,定期查血 HCG 翻倍情况,孕酮及雌二醇。一旦发现孕酮值低,无论是否合并临床症状,均给与黄体支持,并根据血值调整孕酮用量。

经验总结:虽然根据循证研究,没有流产史的患者,应用黄体酮补充治疗可能无意义。但是笔者认为,根据专家共识,在预测孕早期妊娠风险,或患者存在合并症,如多囊卵巢综合征时,建议监测外周血 HCG、孕酮及雌二醇水平。

2. 不查孕酮

既往有自然流产史、多囊卵巢综合征史或通过诱导排卵指导同房治疗的患者,均在排卵后给予黄体支持;不合并上述情况及无临床症状者,并不常规监测孕酮的血值。

经验总结:结合专家共识,笔者认为监测孕酮可能意义不大,原因有:即使给予补充孕激素支持,也不一定表现为血清孕酮水平升高;所有黄体支持方案给与的药物剂量已足够,无需再监测孕酮水平而调整药物用量。

3. 顺其自然派

部分专家认为孕酮值低是胚胎发育不良的表现,是一种结果,而并非是先兆流产的原因。因此主张顺其自然,顺应自然选择(若流血量接近或超过月经量可对症治疗)。

他们认为即使行保胎治疗,随着孕周的增长,相当一部分会因为胎儿畸形、胎盘发育异常等原因发生晚期流产甚至需行引产。

经验分享:虽然大部分的孕酮值低是胚胎发育不良的一个表现,但也不能排除少部分黄体功能不全的孕妇。由于孕酮低下去导致了子宫敏感性增高,免疫抑制减弱。对于这部分人群,补充孕激素还是很需要的。

最后,虽然本文篇头提到的大样本研究严谨细致,笔者还是有个问题想与大家分享:针对阴道流血的保胎患者,你们选择阴道用药吗?

(部分内容引用自微信公众号「生物探索」)

编辑: 张秦溪

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