妊娠期亚临床甲减和低甲状腺激素血症要补充左旋甲状腺素吗?

2019-05-12 18:15 来源:丁香园 作者:崔家幸
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妊娠期甲减发生率 2.2%~5.6%,妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和妊娠期低甲状腺激素血症是临床上最常见的妊娠期亚临床甲状腺疾病。

妊娠期受胎盘激素的影响,母体甲状腺激素水平在妊娠的不同时期变化较大,因此应根据妊娠期不同时间段的血甲状腺激素水平来评估甲状腺功能。

但妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺激素血症患者都需要补充左旋甲状腺素治疗吗?

近年来对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的研究报告很多。

1. 不良妊娠结局发生风险

Casey 回顾性研究报告,提示亚临床甲状腺功能减退症妊娠不良结局风险升高 2~3 倍;Benhadi 病例对照研究(荷兰)提示,高 TSH 水平增加流产的风险;Negro RCT 研究指出,对 TPOAb 阳性和 TSH>2.5miu/L 的孕妇 L-T4 干预可降低不良妊娠风险;Goldman 指出,TSH 升高,流产风险增加;Meta 分析,31 项中 28 项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局。

总的认为,亚临床甲状腺功能减退症伴随着不良妊娠结局发生风险的增高。      

2. 胎儿智力影响

(1)2008 年~2010 年,中国前瞻研究,共纳入 1017 名单胎妊娠妇女,孕 20 周时检测 TSH 和 FT4, 其中亚临床甲减妇女 41 人,临床甲减妇女 9 人,根据甲状腺功能情况进行分组,随访妊娠结局,发现亚临床甲减组的早产、呼吸窘迫综合症、视力发育障碍、神经发育障碍发病率较对照组高。

临床甲减组的胎儿死亡、流产、循环系统畸形、低体重儿的发病率较对照组高,妊娠期甲减显著增加围产期不良结局的风险。

(2)国内有一组病例对照研究报告,未治疗的亚临床甲减孕妇的后代智商评分下降 7 分。

(3)国内还有一个回顾性研究,亚临床甲减孕妇的后代出生后 25~30 个月智力发育指数和心理发育指数显著下降。

(4)国内的一个前瞻性研究也表明,孕妇 TSH ≥ 3.9miu/L, 后代的智力发育指数及心理发育指数显著降低。但国外的产前甲状腺对照筛查(CATS)研究中,对亚临床甲减或低 T4 血症干预到 3 岁,智商并无差异。

总的说来,亚临床甲状腺功能减退症对胎儿智力的影响尚不明确。

美国甲状腺协会(ATA)的最新治疗建议

综合 2011 和 2014 美国甲状腺协会(ATA)、2012 美国内分泌学会、2014 欧洲甲状腺协会(ETA)以及 2015 美国妇产科医师协会(ACOG)有关妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的相关推荐,各家意见并不相同,每次的指南和共识都有变动。

根据世界各国对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症及妊娠期单纯低甲状腺素血症的最新研究进展 ,美国甲状腺协会 (ATA) 于 2017 年 1 月 6 日,发表了最新的妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南。

在这个最新的指南中,对妊娠期亚临床甲减的推荐意见是:

  • 对以下人群推荐使用左旋甲状腺素:TPO 抗体阳性,TSH 大于妊娠期特异参考范围上限;TPO 阴性,TSH 大于 10.0mu/L。

  • 对以下人群或许可以考虑使用左旋甲状腺素:TPO 阳性,TSH 小于妊娠期特定参考范围上限,但>2.5mu/L;TPO 阴性,TSH 大于妊娠期特定参考范围上限,但<10mu/L。

  • 对以下人群不推荐使用左旋甲状腺素:TPO 抗体阴性,TSH 正常,(TSH 在妊娠期特定参考范围内,或者无参考范围时,TSH<4.0mu/L)。

  • 对妊娠期单纯低甲状腺素血症,不推荐进行常规治疗。

最新研究

妊娠期亚临床甲状腺疾病可能与不良结局有关,包括子女的低智商。不清楚在妊娠期确定为亚临床甲状腺功能减退或低甲状腺激素症的妇女接受左旋甲状腺素治疗能否改善他们子女的认知功能。

新英格兰医学在线杂志上发表了一篇有关妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺激素血症的最新研究报告《Levothyroxinge in Pregnancy?Still No Clear-Cut Answers》。

这项研究是由凯西博士和他的同事们,由尤尼斯·肯尼迪·施莱佛国家儿童健康和人类发展研究所和国家神经疾病和中风研究所资助,在尤尼斯-肯尼迪-施莱弗国家儿童健康和人类发展研究所母婴医学网络单位的 15 个中心进行的历时 5 年的研究。

他们的方法是,对妊娠 20 周前的单胎妊娠妇女进行筛查,亚临床甲状腺功能减退症的标准为 TSH 为 4.0mu/l 或以上,并且有一个正常的 FT4 水平(0.86-1.9ng/dl,11-24pmol/l);低甲状腺激素症的标准为,正常的 TSH 水平(0.08-3.99mu/l), 并且有一个低 FT4 水平 (<0.86ng/dl)。

在分别对这两组疾病的各自试验中,妇女们被随机分配去接受左旋甲状腺素或安慰剂治疗。

根据试验的要求,每月评估甲状腺功能 1 次,然后根据检查的结果,,调整左旋甲状腺素(用左旋甲状腺素或用伪装的安慰剂去调整)的剂量,达到正常 TSH 或 FT4 水平(尽量调整),孩子们每年接受发育和行为测试,共 5 年。

基本的结果是在 5 岁时的智商值(IQ)(如果 5 年的检测失踪了,采用在 3 岁时的 IQ,)或在 3 岁前死亡时的结果。

试验的结果,共筛查出总数 677 例的亚临床甲状腺功能减退症妇女,在平均 16.7 妊娠周时进行随机分组;筛查出总数为 526 例的低甲状腺素症妇女,在平均 17.8 妊娠周时进行随机分组。

在亚临床甲状腺功能减退症试验中,5 年后,母亲接受左旋甲状腺素治疗组的孩子们的平均 IQ 值是 IQ 值为 97(95% 可信限,94-99),安慰剂组的孩子们的 IQ 值是 94(95%CI,92-96)(P = 0.71)。

在低甲状腺激素症组,5 年后,母亲接受左旋甲状腺素试验组的孩子们平均 IQ 值是 94(95%C8,91-95),母亲接受安慰剂组的孩子们的 IQ 值是 91(95%CI,89-93)(P = 0.30)。

在每一组,约 4% 的儿童丢失,在两组间没有显著的组间差别,在任何其它的神经认知或妊娠结局或不良事件发生方面,两组的发生的不良事件都低。

结论是:从妊娠第 8~20 周开始治疗,通过 5 年的随访评估,妊娠期亚临床甲状腺功能减退或低甲状腺激素症,与母亲没有接受左旋甲状腺素治疗的孩子相比,母亲接受左旋甲状腺素治疗并没有对孩子们的认知功能产生更显著好的结果。

研究评价:

1. 凯西. 布莱安博士和他的同事们总结,在 5 年的详尽的一系列综合试验的基础上,母亲因为亚临床甲状腺功能减退或者在妊娠期有低甲状腺激素血症,接受左旋甲状腺素治疗,与母亲没有接受此种治疗的儿童相比,没有发现儿童有更显著的神经发育结果;

在妊娠期治疗亚临床甲状腺功能减退和低甲状腺激素血症,与不治疗相比,都不能显著提高后代的认知能力。

接受左旋甲状腺素治疗没有显著改善妊娠和新生儿的结局。

2. 有两个学术团体分别对凯西. 布莱安博士和他的同事们的研究《妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺激素血症的治疗》做出了评介:

美国妇产科学院 (ACOG) :由于缺乏能用左旋甲状腺素治疗改善妊娠和孩子结局的临床试验证据,推荐常规筛查亚临床甲状腺功能减退和低甲状腺素症还过早。

美国甲状腺学会(ATA)对这个研究的评价是:在目前还没有形成新的共识的情况下,医生们可以考虑对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症给予治疗,及早治疗也许有益,不可能有害。

3. 最后引用哈克塔尔教授对这项研究的评价,做为对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺素血症治疗的最新研究进展的总结——是否需要左旋甲状腺素治疗,仍然没有明确的答案。

本文作者:深圳平乐骨伤科医院(深圳坪山区中医院)内分泌主任医师 崔家幸

参考文献

[1] 缪婕,赵咏桔. 亚临床甲状腺功能减退症与妊娠 [J]. 国际内分泌代谢杂志,2006,26(5):348-350

[2] 房秋霞,舒展,杨金鸣,等. 亚临床甲状腺功能减退症对妊娠结局及胎儿不良影响研究 [J]. 陕西医学杂志,2018,47(3):338-340   

[3] 刘凤,陶房标. 妊娠与亚临床甲状腺功能减退症的相互影响 [J]. 中国妇产科杂志,2008,43(10):787-790

[3]Haddow J E,Palomaki GE,Allan,WC,et al.Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of child.N Engl J Med,1999,341:549-555.

[4] 李新琳. 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症研究进展 [J]. 现代医药卫生,2012,28(15):2341-2343

[5] 张杨,刘芳,孙伟杰,等. 妊娠期特异性甲状腺相关指标的参考范围 [J]. 中华医学杂志,2016,96(5):339-343

[6] 孙翀. 妊娠合并甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症对妊娠结局的影响 [J]. 中国妇幼保健杂志,2013,28(35),5810-5812

[7] 刘倩,张涛,李力. 妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症对妊娠结局的影响 [J]. 中国妇幼保健杂志,2016,31(21):4412-4414

[8] 李元宾,滕卫平,单忠艳, 等. 妊娠中期妇女亚临床甲状腺功能异常对后代智力发育影响的研究 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2008,24(6):601-604

[9]Poper K,Glinoer D.Thyride autoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy.Hum reprod update ,2003,9:149-161.

[9]Stephanie L Lee.Subacute Thyroeditis.http://emedicine.medicape.com/article/126548-overview Apr7,2009

[10]Veronica Hakethal.levothyroxine in Pregnancy? Still No Clear Answer http://emedicine.medscape.com /news & perspective/diabetes & endocrinology /March 01,2017

[11]Brian M, Casey MD,Eliazbeth A,et al.Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy http://THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE/April 3-4 March

编辑: 董玥廷

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