近年来，随着电子胎心监护逐渐推广、臀位阴道分娩及阴道手术助产应用的日益萎缩，各地剖宫产率均处于较高水平。以前曾流传道，「一胎剖，以后再生都得剖。」随着认识的不断更新，这一说法已经被推翻。
剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）孕妇若能够实现阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），将带来明显获益。但若试产失败，则将比选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean delivery，ERCD）具有更高的母儿并发症发生率。因此，TOLAC 前充分评估、产时规范管理、制定应急预案，具有非常重要的意义。
2019 年 2 月，美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）对 VBAC 指南进行了更新。
一、指南摘要
A 级建议
对于多数有过1次子宫下段横切口剖宫产史的女性可以建议并为其提供 TOLAC。
对于剖宫产或子宫大手术后再次妊娠至足月时，不应使用米索前列醇促宫颈成熟或引产。
TOLAC 时可以应用硬膜外分娩镇痛。
B 级建议
子宫破裂高危人群（例如子宫古典式切口或T型切口、有子宫破裂史或子宫底部切口手术史）及阴道分娩禁忌者（例如前置胎盘）不适合 TOLAC。
目前数据显示，有2次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇也可考虑 TOLAC。应综合其它VBAC影响因素向患者提供建议。
若患者仅有1次剖宫产史，尽管子宫切口类型不详，仍可行 TOLAC，除非高度可疑既往剖宫产为古典式子宫切口（例如患者既往为极早产剖宫产）。
双胎妊娠、既往有过 1 次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇，除外阴道分娩禁忌后可以进行 TOLAC。
TOLAC 患者可以应用引产措施。
TOLAC 患者可以应用臀位外倒转术。
TOLAC 期间建议持续胎心监测。
C 级建议
经充分知情沟通后，选择 TOLAC 亦或再次剖宫产，应由患者与其产科医师商讨决定。应对TOALC及ERCD的利弊进行充分讨论，并将上述内容与最终决定的诊疗计划记录于病历文书中。
TOLAC 应在能够实施紧急终止妊娠的医疗机构进行。
拟行 TOLAC 者孕期应在一级（提供基本医疗诊治）或更高级别医疗机构进行产前保健。
TOLAC 有风险，且子宫破裂等并发症不可预测。ACOG建议行TOLAC的医院必须能在危及母胎生命时行剖宫产术。若无行紧急剖宫产条件，ACOG建议产科医师及患者在考虑TOLAC时充分衡量医院产科、儿科、麻醉及手术室条件。
TOLAC 者禁止家庭分娩。
二、为什么要做TOLAC
TOLAC 的获益与风险
TOLAC 除了能够满足部分患者的个人意愿外，若能够实现VBAC，从个体水平能够降低母体并发症（如出血、感染、血栓、脏器损伤、子宫切除等）发生率，缩短恢复时间，降低再次妊娠风险（如反复剖宫产术所致的胎盘粘连/植入发生率显著增加），从人群水平则能够降低剖宫产率。但若 TOLAC 失败，被迫中转剖宫产，则将面临比ERCD更高的风险。
表 1. 孕足月 TOLAC 与 ERCD 母体风险对比
表2 孕足月TOLAC与ERCD新生儿风险对比
子宫破裂是 TOLAC 最严重的并发症。由于文献中对「完全性子宫破裂（uterine rupture）」和「不完全性子宫破裂(uterine dehiscence)」术语使用混乱，且对前次剖宫产术史的统计不清，因此尚不明确子宫破裂的总体发生率。影响子宫破裂的主要因素是前次剖宫产子宫切口的位置。子宫下段横切口的子宫破裂率约为 0.5%~0.9%，其他类型的子宫切口破裂率较高。
TOLAC的成功率
不同文献报道 TOLAC 的成功率约为 60%~80%。前次妊娠因产程停滞中转剖宫产者行 TOLAC 的成功率低于前次因非重现性指征（如臀位）择期剖宫产者。相同孕周下需应用催产/引产措施者 TOLAC 成功率低于自发性分娩者。其它不利于 VBAC 的因素包括孕妇高龄、肥胖、过期妊娠、胎儿过大、两次妊娠间隔＜19 个月和子痫前期等。既往阴道顺产史患者 TOLAC 成功率更高。
为预测 TOLAC 成功率，研究者综合上述因素开发了多种评分量表，但均存在不同程度的方法学局限性，未能改善总体 TOLAC 结局。其中，对于既往单次子宫下段横切口剖宫产术史、本次单胎妊娠、孕足月、胎儿头位的患者，多元回归模型具有较好的预测意义，同时为医患双方共同决策分娩方式提供参考。
三、TOLAC 管理
TOLAC 的合适人选
对于多数有过 1 次子宫下段横切口剖宫产史的女性可以建议行 TOLAC。子宫破裂高危人群（例如子宫古典式切口或T型切口、有子宫破裂史或子宫底部切口手术史）及阴道分娩禁忌者（例如前置胎盘）不适合 TOLAC。但所谓的禁忌亦应结合实际情况，如患者来诊时已临产，可以结合产程进展情况评估可否阴道试产。由于反复剖宫产相对风险增加，在决定本次分娩方式时应考虑未来的生育需求。
不同患者对风险的接受程度不同，总体而言，当医患双方均能接受其获益及风险时方为理想的 TOLAC。部分研究显示，当预计 VBAC 可能性为 60%~70%或以上时，TOLAC 母儿并发症风险与 ERCD 相似或更低。但并非说预计 VBAC 可能性低于 70% 就不能行 TOLAC，还是强调要结合患者意愿与病例特点。
对于既往 2 次剖宫产史者，目前数据显示，其子宫破裂相对风险没有明显增加或略有增加，但绝对风险低。因此，有 2 次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇也可考虑 TOLAC。对于既往大于 2 次剖宫产史者，现有证据有限，应综合其它VBAC影响因素向患者提供建议。
胎儿为巨大儿的孕妇 TOLAC 成功率下降。既往因难产中转剖宫产而本次妊娠胎儿重量比既往更大者 TOLAC 成功率下降。关于巨大儿是否与子宫破裂相关，不同研究结论不一致。但多数研究采用的是新生儿出生体重，因此无论其结论如何，对产前预测的参考价值均十分有限。总之，胎儿体重应作为衡量因素，但单纯巨大儿不作为 TOLAC 的禁忌症。
关于孕周与 TOLAC 成功率的多项研究均表明，孕 40 周以上者 TOLAC 成功率降低，但与子宫破裂的风险可能并不相关。因此，单纯孕 40 周以上亦不作为 TOLAC 的禁忌症。
既往子宫下段纵切口术史者与子宫下段横切口术史者 TOLAC 成功率相近。纵切口与 TOLAC 子宫破裂发生率的关系尚无统一结论。尽管资料有限，子宫下段纵切口术史者仍可选择 TOLAC。
研究发现子宫切口类型不明者 TOLAC 风险不增加，亦与子宫破裂无明显相关性，可能是因为多数不明类型的切口实际上是横切口。可以根据患者前次剖宫产指征猜测子宫切口类型。若患者仅有1次剖宫产史，尽管子宫切口类型不详，仍可行TOLAC，除非高度可疑既往剖宫产为古典式子宫切口（例如患者既往为极早产剖宫产）。
大量研究一致表明，双胎妊娠TOLAC结局与单胎妊娠相似，不增加子宫破裂或其它围产期母儿并发症风险。双胎妊娠、既往有过1次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇，除外阴道分娩禁忌后可以进行TOLAC。
肥胖可能降低TOLAC成功率，有队列研究表明，BMI正常孕妇与肥胖孕妇TOLAC成功率分别为85%、61%，但BMI只是VBAC影响因素之一，单纯肥胖不作为TOLAC禁忌症。另外，肥胖者ERCD并发症风险亦相对增加。
引产与催产
TOLAC孕妇可以选择引产，但需注意任何引产方法都可能增加子宫破裂风险、降低TOLAC成功率。有一研究（n=20095）显示，自发分娩、非前列腺素引产及前列腺素引产的子宫破裂率分别为0.52%、0.77%、2.24%，但这项研究未能明确是单纯前列腺素引产的作用还是前列腺素联合其它引产方式共同作用的影响。
一项大型多中心研究(n=533,699)表明，引产与子宫破裂风险相关，使用前列腺素（同时用或不用催产素）者为1.4%，仅用缩宫素者为1.1%，引产患者总体为0.9%，而自发分娩者为0.4%。本研究的二次分析显示，只有无阴道分娩史的患者子宫破裂率才会增加(1.5% vs 0.8%)，宫颈不成熟患者的引产并不导致子宫破裂风险明显增高。子宫破裂风险可能与缩宫素剂量增加相关，但目前还未能明确TOLAC引产的缩宫素剂量上限。
多数研究（包括上述研究）将引产结局与自发分娩结局作对比，这其实是有误导的。实际临床工作中，不行引产者应用的是期待处理，研究显示引产比期待处理的剖宫产率低，在39周引产的TOLAC成功率也高于期待处理。
至于催产素用于TOLAC中加强宫缩是否增加子宫破裂风险，不同研究结论不一致。无论如何，子宫破裂的绝对风险非常低，因此催产素可以用于TOLAC中加强宫缩。
促宫颈成熟
关于TOLAC患者应用促宫颈成熟的研究往往样本量较小，尚未能得出确切结论。多数研究表明机械方法促宫颈成熟（如水囊引产）不增加子宫破裂风险，但亦有回顾性队列研究认为与自发分娩相比，水囊引产增加了子宫破裂风险。其它引产方式的风险也是同样说不清楚，如若子宫破裂风险增加，也不知道到底是因为宫颈条件差、还是因为引产操作所致。因此，若TOLAC孕妇宫颈不成熟，机械扩张配合水囊引产可以作为一种选择。
前列腺素制剂是否增加TOLAC子宫破裂风险的研究结论也不一致。目前认为不同类型前列腺素制剂可能风险不同，其中小规模研究提示米索前列醇（前列腺素E1）可增加子宫破裂的风险，因此不建议孕足月TOLAC者使用米索前列醇促宫颈成熟或引产。但中期引产则可以考虑使用前列腺素。关于孕足月TOLAC者能否使用前列腺素E2（地诺前列酮）促宫颈成熟，目前尚没有足够的研究。
产时管理的其它问题
对于适宜行 TOLAC 者，臀位外倒转并非禁忌。研究发现，有无剖宫产史者行臀位外倒转的成功率是相似的。
硬膜外镇痛不会增加 TOLAC 失败率，而且由于分娩疼痛得以有效控制，能够鼓励更多孕妇选择 TOLAC。TOLAC 患者可以使用硬膜外镇痛，但并非必需。镇痛不会掩盖子宫破裂的症状和体征，况且子宫破裂最常见的早期表现是胎心率异常。
研究表明，TOLAC 孕妇跟无剖宫产史孕妇的产程相似。其中，有顺产史的 TOLAC 孕妇与经产妇的产程相似，而无顺产史的 TOLAC 孕妇与初产妇产程相似。因此，对于 TOLAC 孕妇可应用同样的产程标准评估其产程进展。
VBAC者胎儿或胎盘娩出的过程并无特殊，没有必要常规用手探查宫腔，也没有必要修补无症状的不全性子宫瘢痕破裂。阴道流血过多或血容量不足征象提示可能发生子宫破裂，应全面地评估生殖道。
特殊情况的处理
子宫破裂
建议对 TOLAC 孕妇在临产后予持续电子胎心监护。宫内测压及胎儿头皮电极检测不优于体外持续胎心监护，而且宫内测压对于明确是否发生子宫破裂没有意义。现场应安排有经验医师，密切关注与子宫破裂相关的胎心监护图形。子宫破裂往往突然发生，可导致灾难性结局，但缺乏预测方式。子宫破裂的症状和体征变异很大，可能包括胎心过缓、子宫收缩增强、阴道出血、胎位不可触及或子宫突发剧痛等。子宫破裂最常见的征兆是胎心异常，70%的子宫破裂都会出现胎心异常。因此建议对TOLAC孕妇行持续胎心监护。
子宫破裂后再次妊娠
如果前次瘢痕子宫破裂的位置局限于子宫下段，再次分娩时子宫破裂的几率为 6%。如果瘢痕破裂的位置累及子宫上段，再发子宫破裂率可高达15%~32%。因此建议有子宫破裂史的孕妇再次妊娠时选择在临产前行 ERCD 终止妊娠。由于自然临产不可预测，建议在孕 36- 0/7 至孕 37- 0/7 周之间行剖宫产，也可以结合临床情况作个体化决策。
妊娠中期早产或胎死宫内
有剖宫产史的孕妇可能需在妊娠中期终止妊娠，这些患者可以使用前列腺素类制剂（包括米索前列醇）引产，其结局（如用药时长、引产失败率、并发症率）与无瘢痕子宫的孕妇相似，总体子宫破裂率低于 1%。除了使用前列腺素类制剂引产，患者也可以行清宫术。
剖宫产史者再次妊娠时孕 28 周后的死胎者，若宫颈条件差，可以先放置水囊促宫颈成熟。此时不再考虑胎儿风险，TOLAC 的指征应放宽。即使风险较高的人群，例如先前古典式子宫切口，也可考虑 TOLAC。
如何向有 TOLAC 意愿的患者提供咨询
由于不同个体对风险与获益的权衡方式不同，孕妇之间 TOLAC 意愿差异很大。应结合患者特点讨论其对于分娩方式及结局的影响，这样患者便可以根据自己的情况选择分娩方式。上文已提到可以使用预测 TOLAC 成功率的计算工具作为参考。
在产前保健早期就应与患者沟通 TOLAC 的问题，这样她们有充分的时间考虑 TOLAC 或 ERCD。许多与 VBAC 或子宫破裂相关的影响因素在孕早期即可明确。如果前次剖宫产子宫切口类型不详，应尽力获取既往的病历资料。若孕期出现了其它情况，应评估其对于分娩方式的影响。另外，选择分娩方式前应考虑患者未来的生育需求及反复剖宫产的相对风险。当然，患者生育需求也会发生变化。
在跟患者沟通时，应讨论实际医疗资源的可及性，以及可及的医疗资源是否与TOLAC所需相匹配。
综上，应与患者全面讨论 TOLAC 及 ERCD 彼此的潜在风险及获益，经医患充分知情沟通后，由患者做出分娩方式的决定，并将这一过程记录在病历文书中，包括核查表、知情同意书、分娩计划书等。
四、开展 TOLAC 的医疗单位与医师需具备哪些资质
TOLAC 应在能够实施紧急终止妊娠的医疗机构进行，孕期应在一级（提供基本医疗诊治）或更高级别医疗机构进行产前保健。考虑到 TOLAC 的风险以及子宫破裂等并发症的不可预测性，TOLAC 者禁止家庭分娩。ACOG 建议行 TOLAC 的医院必须能在危及母胎生命时行剖宫产术。医疗机构应当建立应急抢救预案，明确人员协调安排，必要时组织预演。若无行紧急剖宫产条件， ACOG 建议产科医师及患者充分衡量医院产科、儿科、麻醉及手术室条件，然后决定是否施行 TOLAC。在这种情况下，建议将患者转诊至有条件实施 TOLAC 的医疗单位，若当地有大量有 TOLAC 意愿的孕妇，也可以新建区域 TOLAC 医疗中心。医疗机构之间及医保政策应为这种转诊提供便利，但有时候远距离转诊确实不现实。
按照尊重患者自主权的原则，应允许患者选择风险较高的分娩方式，前提是患者应充分知晓该选择的风险所在及替代方式，尤其是 VBAC 几率及子宫破裂风险。知情沟通及决策的过程应该记录于患者病历文书中，包括但不限于患者预期风险及医院实际医疗条件等。
尊重患者自主权还包括医疗机构不能以不开展 TOLAC 为由强制或引导患者选择 ERCD。如果医生与患者的意见不能达成一致，应仔细解释、反复沟通，必要时可以将患者转诊至其它医疗机构。瘢痕子宫患者若在产程中转运将面临更大子宫破裂风险，因此应在产前保健时做好评估及转诊工作，这也便于患者跟新的医疗机构有充裕的时间进行沟通。
本文作者：国家妇产疾病临床医学研究中心 北京大学第三医院妇产科 王超 张丽媛
