干货!剖宫产取不出胎头怎么办?

2019-05-07 14:28 来源:丁香园 作者:锦哥
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有人说剖宫产手术是这个世界上最简单的手术,因为你只要完成「切开」、「取胎」、「缝合」这三个步骤就完事了,从乡镇卫生院到协和医院,大家都 OK,快刀手大约用时 20~30 分钟就能完成整个手术流程。

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(图片来自于站酷海洛)

但每个大夫似乎都遇到过「取胎」困难的时候,其他手术即使大血管破裂出血,你可以压着块纱布等待救援;可是「取胎」困难,即便你打电话给上帝请求支援,他从天上飞到你的手术间的几分钟,已经足够要了娃娃的命,以及你的命。

好了,废话少说,上干货!

今天我们只说最常见的头位子宫下段切口剖宫产,不聊臀位、横位、体部切口那些复杂的,也就是「取头」(哇,好可怕的词!)

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(图片来自于站酷海洛)

如果你玩过台球的话,应该会知道台球进洞的一刹那,如果球体半切面过了桌球边缘,球自然落洞,如果半径没过线,只能等下一杆。如果设想胎头为一球体,子宫切口上缘为桌面,那只要半径过了切口上缘,胎头将容易取出。

那么,何为胎头的半切面?切开子宫后见耳或枕骨就是恰到好处。如果所有的剖宫产都这么简单,世界该多么美好,显然不是,胎头过高或过低都不易取出。

1. 胎头高浮

你是否遇到过这样的情况?切开子宫后看到胎儿黑黑毛发,手一进去,头更高了。这种情况常见于:前置胎盘、未临产、未足月以及双胎第二个胎儿等。

方法 1  取子宫切口应当留个心眼,觉得胎头高,切口适当取高一点,就是上移桌球的边缘以利于球体半切面通过;

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(本系列图片来自于作者本人,已经过本人授权使用)

方法 2 缓慢吸完羊水,适当下推宫底,使胎头下降半切面越过子宫切口上切缘;

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方法 3  向上牵拉子宫切口上切缘,使切口上移,人为改变其与胎头半切面的关系;

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方法 4  直视下产钳,一般需双叶产钳,如果你的手够秀气,也可以用双手代替产钳向下牵引;对于切口过小、空间不足,可以使用单叶产钳或S拉钩或压肠板利用杠杆原理取出。

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方法 5  实在过于高浮,且宫腔空间够大,如双胎第二个胎儿,可以内倒转至臀先露,牵足娩出,如下图系经阴道内倒转、供参考;

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(图片来自于第八版《妇产科学》教材)

方法 6 使完浑身解数、无效,上帝又没来怎么办?果断延长切口或「倒T」。

2. 胎头深入盆、过低

对于已经宫口开大、第二产程顺转剖的产妇,切开子宫后见胎儿下巴甚至胎肩、胎背等情况也是常有发生。对此有以下处理方法:

方法 1  适当取低切口,也不能太低,否则容易损伤膀胱输尿管、甚至加重子宫撕裂伤;

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方法 2  术者着胎儿颈部上推胎肩,手取或单叶产钳取头;或者下推切口下缘(手不进入宫腔),滑出胎头;

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方法 3 术者站患者左侧,以右手取胎头,避免因翻转手腕的力量使子宫切口撕裂;

方法 4  助手经阴道上推胎头,配合术者手取出;

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方法 5  侧入法,胎头嵌入过紧、耻骨联合与胎头之间固定无缝隙,手难进入,但骨盆侧壁与胎头往往有间隙,手指循着间隙抵达先露,然后缓慢用力使胎头退出骨盆,退出过程中术者手边退胎头边逐渐转向骨盆正前方。需要注意这个动作必须连贯,技术含量较高,锦哥有一次使用该法直接将胎儿整成了横位,出了一把汗!

3. 胎方位的影响

枕横或枕前,胎头俯屈良好较容易取出,相反枕后胎头后仰,通过子宫切口的径线较大,而顺转剖大都合并枕后位,不易取出且容易造成子宫撕裂伤。此时最好旋转胎头至枕横位取出,同时因脊柱侧屈角度较小,枕横位有利于胎体的牵引娩出。总而言之,手取胎头的过程就是利用杠杆原理的过程,请及时复习初三物理第十二章第一节。

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(图片来自于站酷海洛)

最后,11cm与12cm的腹部切口有什么区别?表观上区别不大,但前者有可能会要了你的命,个中原因请自己揣摩。

(本文转载自公众号:妇产科case report)

编辑: 张秦溪

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